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胫骨髁间棘骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，32岁，因“车祸致左膝关节疼痛、活动受限3小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶电动车与小型轿车发生碰撞，当即感左膝关节剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木及感觉异常。由急救车送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨髁间棘骨折，断端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“左胫骨髁间棘骨折”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。

专科查体：左膝关节明显肿胀，周围皮肤无破损，皮温稍高于健侧，髌上囊处压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），外侧关节间隙压痛（±）。左膝关节主动活动受限，屈曲约30°，伸直差10°，被动活动时疼痛加剧。左膝关节抽屉试验（前）：因疼痛患者无法配合完成；Lachman试验：患者疼痛明显，未引出明确阳性体征；麦氏征（±）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，足趾活动正常。

全身查体：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。其余肢体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年6月15日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨髁间棘可见骨质断裂，断端分离移位，骨折线清晰，左膝关节间隙未见明显狭窄，关节面尚平整，周围软组织肿胀。

2.CT检查：2025年6月15日急诊左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫骨髁间棘骨折，骨折块向上移位约5mm，骨折块大小约1.2-×0.8-，左膝关节腔内可见少量积液，内外侧半月板未见明显撕裂征象，前后交叉韧带形态尚可，内外侧副韧带未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，明确诊断为：左胫骨髁间棘骨折（Meyers-McKeeverⅡ型）。Meyers-McKeever分型标准：Ⅰ型为骨折块无移位或轻微移位；Ⅱ型为骨折块前半部抬起，后半部仍与胫骨平台相连，呈“鸟嘴样”改变；Ⅲ型为骨折块完全移位，与胫骨平台完全分离。该患者骨折块向上移位约5mm，符合Ⅱ型骨折表现。

（六）心理社会评估

患者为青年男性，从事建筑行业技术工作，此次意外受伤导致无法正常工作，担心骨折愈合情况及术后功能恢复，害怕影响未来生活质量，存在焦虑情绪。患者家属对其病情较为关心，积极配合治疗，但对骨折相关护理知识了解较少，渴望获取疾病护理及康复指导信息。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨髁间棘骨折及软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、长期卧床*局部受压有关。

4.焦虑：与担心骨折愈合及术后功能恢复有关。

5.知识缺乏：与对胫骨髁间棘骨折治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血流缓慢有关。

7.有膝关节功能障碍的风险：与骨折移位、术后康复锻炼不及时或不当有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），舒适度提高。

2.患者左膝关节肿胀程度逐渐减轻，皮肤温度恢复正常，膝关节周径与健侧差值缩小至2-以内。

3.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损