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胫骨平台伴腓骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“车祸致左膝部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者职业为货车司机，日常活动量较大，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3个月；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间左膝部撞击方向盘下方，当即出现左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。伤后无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。急诊送至我院，行左膝关节X线片示：左胫骨平台粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型），左腓骨上段骨折。为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神紧张，左膝部肿胀明显，*局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，疼痛VAS评分8分。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左膝关节明显肿胀，周径较右侧增大约4-（髌骨上缘10-处测量），*局部皮肤温度升高，皮肤张力高，可见大片状皮下瘀斑，范围约15-×10-，以左膝内侧及髌下明显。左膝关节压痛广泛，以胫骨平台内外侧关节间隙处压痛最显著，可触及骨擦感及异常活动。左膝关节主动及被动活动均受限，主动屈曲约10°，伸直-15°（过伸受限），内外翻试验及抽屉试验因疼痛无法配合完成。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动对称，左足趾活动自如，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月10日急诊左膝关节X线片（片号：DR250310088）示：左胫骨平台骨质结构紊乱，可见多发骨折线，累及内外侧平台，关节面塌陷，塌陷深度约5mm，左腓骨上段可见斜形骨折线，骨折端移位不明显，左膝关节间隙尚正常。左膝关节CT平扫+三维重建（片号：CT2503X56）示：左胫骨平台粉碎性骨折，骨折块分离移位，内外侧髁均受累，关节面塌陷，外侧半月板可能损伤，左腓骨上段骨折，骨折端对位对线尚可，周围软组织肿胀。左膝关节MRI（片号：MRI250310062）示：左胫骨平台骨折，骨髓水肿明显，左膝关节内积液，外侧半月板前角损伤（Ⅱ度），前交叉韧带信号增高，考虑损伤（Ⅰ度），内侧副韧带未见明显异常，周围软组织肿胀、渗出。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.3μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，目前主要诊断为：1.左胫骨平台粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型）；2.左腓骨上段骨折；3.左膝关节内积液；4.左外侧半月板前角损伤（Ⅱ度）；5.左前交叉韧带损伤（Ⅰ度）；6.高血压