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胫骨近端内侧脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“外伤后左膝部疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素生活规律，从事办公室文职工作，否认烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时不慎踩空，左膝部着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性锐痛，难以忍受，伴左膝关节明显畸形、活动受限，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示：左胫骨近端向内脱位，未见明显骨折线。为进一步治疗，以“左胫骨近端内侧脱位”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神状态差，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左膝关节明显肿胀，周径较右膝增粗约4-（左膝周径38-，右膝周径34-），膝部皮肤张力高，皮温略高于健侧。左胫骨近端向内侧明显移位，膝关节呈内翻畸形，髌骨位置异常，压痛显著，以膝关节内侧间隙及胫骨近端内侧为甚。左膝关节主动及被动活动均严重受限，屈伸范围约0°-10°。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧足背动脉搏动对称，左足趾活动自如，末梢血运良好，皮肤温度正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨近端向内脱位，关节间隙消失，未见明确骨折透亮线，gu骨远端及胫骨近端骨质结构完整，未见骨质破坏征象。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

4.生化检查：血清钾3.8mmol/L，血清钠1xmmol/L，血清氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。

5.膝关节CT：2025年3月10日16:00行左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫骨近端内侧脱位，关节面欠平整，内侧副韧带附着点骨质未见明显撕脱骨折，外侧半月板未见明显撕裂征象，关节腔内可见少量积液。

6.膝关节MRI：2025年3月10日18:00行左膝关节MRI检查示：左胫骨近端内侧脱位，内侧副韧带水肿、信号增高，考虑部分纤维撕裂；前交叉韧带张力增高，信号未见明显异常；后交叉韧带形态及信号正常；关节腔内可见大量长T2信号影，提示关节积液；膝关节周围软组织明显肿胀、水肿。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：左胫骨近端内侧脱位合并内侧副韧带部分撕裂、膝关节积液。参照胫骨脱位的分型标准，该患者属于单纯性胫骨近端内侧脱位，无合并严重骨折及血管神经损伤。

（六）心理社会评估

患者因突发外伤导致膝关节畸形、疼痛剧烈，无法活动，对疾病预后缺乏了解，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心治疗效果及日后能否恢复正常工作和生活。家属情绪也较为紧张，积极配合治疗，但希望得到详细的病情解释和护理指导。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨近端脱位及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与膝关节畸形、疼痛及制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与膝关节肿胀、皮肤张力高及制动压迫有关。

4.焦虑：与对疾病预后不确定及疼痛有关。

5.知识缺乏：缺乏胫骨近端脱位的治疗、护理及康复锻炼知识。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度明显减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。

2.患者在制动期间肢体位置保持正确，未发生皮肤压疮及其他并发症；制动解除后，逐步恢复膝关节活动功能。

3.患者皮肤完整性保持良好，