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乏力个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，于2025年6月10日因“持续性乏力伴活动耐力下降2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现全身乏力，初期表现为登3层楼梯后即感体力不支，近1周发展至日常洗漱后即觉疲惫，伴食欲减退、体重下降5kg。既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制情况不详；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院时病情评估

症状与体征

体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高172cm，BMI21.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜轻度苍白，口唇黏膜淡红，甲床苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。

实验室检查

血常规：白细胞计数4.8×10?/L，红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积25.2%，平均红细胞体积81.3fL，平均红细胞血红蛋白量25.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度310g/L，血小板计数220×10?/L。

生化检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；总蛋白65g/L，白蛋白32g/L；血清铁5.2μmol/L，总铁结合力68μmol/L，铁蛋白12μg/L；维生素B??210pg/ml，叶酸3.2ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐72μmol/L，尿素氮5.1mmol/L。

尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。

便常规+潜血：未见异常。

辅助检查

心电图：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。

腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，脾不肿大。

心脏彩超：心功能未见异常，射血分数65%。

（三）诊断结果

缺铁性贫血（中度）

2型糖尿病（血糖控制不佳）

营养不良（轻度）

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与中度贫血导致携氧能力下降、组织缺氧有关。患者目前血红蛋白78g/L，日常洗漱后即感疲惫，登楼能力明显下降，符合该护理诊断。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、铁摄入不足、糖尿病代谢紊乱有关。患者血清铁、铁蛋白降低，白蛋白32g/L，体重2月内下降5kg，存在明确的营养摄入不足表现。

（三）血糖过高

与糖尿病药物治疗方案不合理、饮食控制不佳有关。患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，均高于正常控制目标。

（四）知识缺乏

与对贫血及糖尿病的疾病认知不足、缺乏饮食与活动相关知识有关。患者未能定期监测血糖，对含铁食物的种类及糖尿病饮食原则不了解。

（五）潜在并发症：低血糖

与调整降糖药物剂量后未及时调整饮食及活动量有关。患者既往血糖控制不佳，入院后需调整降糖方案，存在低血糖风险。

三、护理计划与目标

（一）活动无耐力护理计划

短期目标（72小时内）：患者活动后心率、呼吸较入院时平稳，活动后心率不超过100次/分，呼吸不超过24次/分。

长期目标（出院前）：患者血红蛋白提升至90g/L以上，能够独立完成登3层楼梯等日常活动，无明显乏力感。

护理措施：制定个性化活动计划，监测活动前后生命体征，逐步增加活动量。

（二）营养失调护理计划

短期目标（1周内）：患者食欲较前改善，每日热量摄入达到1800-2000kcal。

长期目标（4周内）：血清铁升至10μmol/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重增加1-2kg。

护理措施：制定含铁丰富且适合糖尿病患者的饮食方案，监测营养指标变化。

（三）血糖控制护理计划

短期目标（3天内）：空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

长期目标（出院前）：糖化血红蛋白较入院时下降0.5%以上，掌握血糖自我监测方法。

护理措施：协助医生调整降糖方案，指导患者饮食控制与运动，监测血糖变化。

（四）知识缺乏护理计划

短期目标（1周内）：患者能够复述3种以上含铁丰富的食物及糖尿病饮食注意事项。

长期目标（出院前）：患者能够独立进行血糖监测，掌握贫血及糖尿病的自我护理要点。

护理措施：开展一对一健康宣教，发放图文资料，进行操作演示与回示。

（五