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产褥期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，29岁，已婚，孕1产1，于2025年7月12日09:15在我院经阴道自然分娩一女婴，体重3400g，身长50cm，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。孕期定期产检，各项检查指标均在正常范围内。

（二）病情描述

产后第1天，患者神志清楚，精神状态尚可，主诉下腹部阵发性疼痛，为宫缩痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为3分。会阴侧切口无红肿、渗血，轻微疼痛，VAS评分为2分。产后2小时内阴道出血量约150ml，目前阴道有少量暗红色恶露，无异味。乳房胀痛，可触及硬结，双侧乳头无破损。

（三）检查数据

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

血常规：血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.5×10?/L，血小板计数250×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。

会阴检查：会阴左侧切伤口长约3cm，缝线在位，无渗血、渗液，局部皮肤温度正常。

子宫检查：宫底位于脐下2指，质地硬，无压痛。

乳房检查：双侧乳房饱满，有硬结，挤压乳头有少量初乳溢出。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与子宫收缩及会阴侧切口有关。患者产后出现下腹部阵发性宫缩痛，VAS评分为3分，会阴侧切口轻微疼痛，VAS评分为2分，活动时疼痛稍有加剧。

（二）有感染的风险

与会阴侧切口、产后机体抵抗力下降有关。产后女性生殖系统处于开放状态，会阴侧切口为细菌入侵提供了途径，且产后机体抵抗力相对较低，易发生感染。

（三）母乳喂养无效

与乳房胀痛、乳头护理知识缺乏有关。患者乳房胀痛，可触及硬结，可能影响乳汁排出，且患者为初产妇，对乳头护理及正确哺乳姿势等知识了解不足。

（四）尿潴留的风险

与分娩过程中膀胱受压、会阴伤口疼痛有关。分娩时膀胱受到胎头压迫，导致膀胱黏膜充血、水肿，肌张力降低，加之会阴伤口疼痛使患者不敢用力排尿，易发生尿潴留。

（五）焦虑

与角色转变、对产后恢复知识缺乏有关。患者初为人母，面对新的角色转变难以适应，且对产后身体恢复、新生儿护理等知识了解甚少，从而产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，采取非药物和药物止痛措施，减轻患者疼痛。

护理目标：产后3天内，患者宫缩痛VAS评分降至2分以下，会阴侧切口疼痛VAS评分降至1分以下。

（二）针对有感染的风险

护理计划：加强会阴护理，观察切口情况，指导患者注意个人卫生，合理使用抗生素预防感染。

护理目标：住院期间，患者会阴侧切口无感染迹象，体温维持在正常范围内，白细胞计数正常。

（三）针对母乳喂养无效

护理计划：指导患者正确的哺乳姿势和含乳方法，协助乳房按摩、挤奶，缓解乳房胀痛，提供母乳喂养相关知识指导。

护理目标：产后48小时内，患者能掌握正确的哺乳方法，乳房胀痛缓解，乳汁排出通畅，新生儿能有效吸吮。

（四）针对尿潴留的风险

护理计划：鼓励患者尽早自行排尿，提供排尿环境，必要时采取诱导排尿或导尿措施。

护理目标：产后6小时内，患者能自行排尿，尿量正常，无尿潴留发生。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，提供产后恢复及新生儿护理知识，给予心理支持。

护理目标：产后3天内，患者焦虑情绪缓解，能积极配合护理和治疗。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理

非药物止痛措施

（1）指导患者取舒适体位，如侧卧位，减轻腹部张力，缓解宫缩痛。

（2）为患者提供安静、舒适的休养环境，减少外界刺激。

（3）通过与患者聊天、播放舒缓音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

（4）对于会阴侧切口疼痛，每次便后用温水冲洗会阴，保持切口清洁干燥，避免刺激切口。

药物止痛措施

若患者疼痛加剧，VAS评分超过4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。产后第1天下午，患者宫缩痛VAS评分升至4分，遵医嘱给予上述药物后，1小时后疼痛缓解，VAS评分降至2分。

（二）预防感染的护理

会阴护理：每日用0.5%碘伏溶液消毒会阴2次，观察切口有无红肿、渗血、渗液。指导患者勤换会阴垫，保持会阴部清洁干燥。

观察病情：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温。观察恶露的颜色、量、气味，若出现异常及时报告医生。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，预防感染。指导患者按时服药，观察药物不良反应。

（三）母乳喂养的护理

哺乳指导：协助患者采取正确的哺乳姿势