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休克个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，于2025年5月10日因“车祸后意识模糊、血压下降2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

（二）发病及入院情况

患者2小时前驾驶小轿车与货车相撞，撞击后患者被卡在驾驶座内，约30分钟后被消防人员救出。现场急救人员测得血压70/40mmHg，心率130次/分，呼吸26次/分，意识模糊，呼之能应，随即给予静脉通路建立，快速输注林格液500ml，并紧急送往我院。入院时患者神志嗜睡，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜可见多处擦伤，右下肢明显肿胀、畸形，可触及骨擦感，伤口有活动性出血。

（三）检查数据

生命体征：体温36.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压65/42mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

实验室检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L，血细胞比容25%，血小板计数120×10?/L；血生化示血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酐120μmol/L；凝血功能检查示凝血酶原时间15秒，活化部分凝血活酶时间35秒；动脉血气分析示pH7.30，PaCO?32mmHg，PaO?65mmHg，BE-8mmol/L。

影像学检查：头颅CT未见明显颅内出血及颅骨骨折；胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显气胸及血胸；腹部B超示肝脾未见明显破裂，腹腔内未见游离液体；右下肢X线片示右股骨中段粉碎性骨折。

其他检查：心电图示窦性心动过速。

（四）病情评估

根据患者病史、症状及检查结果，初步判断为创伤性休克，主要原因是右股骨骨折导致的大量失血，同时存在电解质紊乱、代谢性酸中毒等情况。患者目前处于休克代偿期向失代偿期过渡阶段，病情较为危急，需立即进行抢救治疗。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与创伤后大量失血、失液有关。患者血红蛋白及血细胞比容降低，血压下降，心率增快，四肢湿冷等均提示体液不足。

（二）组织灌注不足

与有效循环血量减少有关。患者血压低，意识模糊，皮肤黏膜苍白，提示全身组织器官灌注不足，尤其是脑、心脏、肾脏等重要脏器可能受到影响。

（三）气体交换受损

与呼吸急促、缺氧有关。患者呼吸频率增快，血氧饱和度降低，动脉血气分析示PaO?下降，存在缺氧状态，影响气体交换。

（四）体温过低

与外周血管收缩、散热增加有关。患者体温36.2℃，低于正常范围，四肢湿冷，提示体温过低。

（五）有感染的风险

与皮肤黏膜损伤、开放性伤口有关。患者存在多处擦伤及右下肢开放性骨折伤口，易导致细菌入侵，增加感染风险。

（六）疼痛

与创伤、骨折有关。患者右下肢明显肿胀、畸形，存在骨折，会产生剧烈疼痛。

（七）焦虑与恐惧

与突发意外、病情危急有关。患者意识模糊但仍能感知自身状况，面对突发的车祸和严重病情，可能会产生焦虑与恐惧情绪。

三、护理计划与目标

（一）体液不足的护理计划与目标

计划：迅速建立有效的静脉通路，快速补充血容量，纠正体液不足。密切监测患者的生命体征、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标，根据监测结果调整补液速度和补液量。

目标：在入院后6小时内，使患者血压恢复至90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量达到0.5ml/（kg?h）以上，血红蛋白升至90g/L以上。

（二）组织灌注不足的护理计划与目标

计划：通过补充血容量、应用血管活性药物等措施，改善组织灌注。持续监测患者的意识状态、皮肤温度及颜色、毛细血管充盈时间等，评估组织灌注情况。

目标：在入院后12小时内，患者意识逐渐清醒，皮肤转暖，颜色红润，毛细血管充盈时间缩短至2秒以内。

（三）气体交换受损的护理计划与目标

计划：给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，必要时进行机械通气。监测血氧饱和度、动脉血气分析等指标，根据结果调整氧疗方案。

目标：在入院后2小时内，使患者血氧饱和度升至95%以上，动脉血气分析指标逐渐恢复正常。

（四）体温过低的护理计划与目标

计划：采取保暖措施，如使用保暖毯、提高环境温度等，避免体温进一步下降。监测体温变化，根据体温情况调整保暖措施。

目标：在入院后4小时内，使患者体温恢复至36.5℃以上。

（五）预防感染的护理计划与目标

计划：对伤口进行彻底清创、消毒、包扎，遵医嘱应用抗生素。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免压疮发生。监测体温、白细胞计数等感染指标。

目标：住院期间患者伤口无感染迹象，体温正常，白细胞计数在正常范围内。

（六）疼痛护理的计划与目标

计划