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瘫痪个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，于2025年3月10日因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-150/90-100mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日），血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-11.2mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病史情况

患者入院前2小时在晨练时突然出现左侧肢体无力，站立不稳，摔倒在地，同时伴有言语不清，口角流涎，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，遂以“脑出血”收入我科。

（三）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，言语不清，左侧肢体完全瘫痪，无法自主活动。左侧面部表情肌瘫痪，口角向右歪斜，左侧鼻唇沟变浅。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

（四）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

影像学检查

头颅CT：右侧基底节区可见高密度影，边界清晰，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，出血量约30ml，周围可见水肿带，中线结构向左偏移约0.5cm。

胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

神经功能检查

肌力检查：左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力0级，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级。

肌张力检查：左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。

感觉功能检查：左侧肢体痛觉、触觉、温度觉均减退，右侧肢体感觉正常。

反射检查：左侧膝跳反射、跟腱反射消失，右侧膝跳反射、跟腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性，右侧巴宾斯基征阴性。

语言功能评估：患者言语不清，只能发出简单的单音节，如“啊”“哦”等，无法说出完整的句子，理解能力尚可。

二、护理问题与诊断

（一）肢体活动障碍

与患者左侧肢体瘫痪有关，患者左侧肢体肌力0级，无法自主活动，影响了患者的日常生活自理能力，如进食、穿衣、洗漱等。

（二）语言沟通障碍

因脑出血导致语言中枢受损，患者言语不清，只能发出简单单音节，无法准确表达自己的需求和想法，与他人沟通存在困难，容易产生焦虑、烦躁等情绪。

（三）压疮风险

患者左侧肢体瘫痪，长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，加之患者可能存在营养不良等情况，存在发生压疮的风险。

（四）肺部感染风险

患者长期卧床，咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，呼吸道分泌物容易积聚，增加了肺部感染的风险。

（五）尿路感染风险

患者可能因卧床而活动减少，排尿不畅，或者需要留置导尿管，容易引起尿路感染。

（六）焦虑与抑郁

患者突然发病，出现肢体瘫痪、言语不清等症状，生活不能自理，担心预后，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对肢体活动障碍

护理计划：定期协助患者进行肢体被动活动和按摩，预防关节挛缩和肌肉萎缩；在患者病情稳定后，指导并协助进行主动功能锻炼，逐渐提高肢体肌力。

护理目标：入院1周内，患者左侧肢体关节活动度保持正常，无关节挛缩；入院2周后，患者左侧肢体肌力达到1级；入院1个月后，患者左侧肢体肌力达到2级，能够进行简单的自主活动。

（二）针对语言沟通障碍

护理计划：与患者建立有效的沟通方式，如使用手势、图片、文字等辅助工具；每天进行语言训练，从简单的发音、单词开始，逐渐过渡到短句和对话。

护理目标：入院1周