胃石症个案护理.docxVIP

胃石症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，汉族，已婚，职业为个体工商户，籍贯河北石家庄，于2025年3月15日因“上腹部胀痛伴恶心呕吐1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。吸烟20年，每日10-15支，偶有饮酒史。

（二）发病情况

患者1周前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，进食后症状加重，伴有恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血，无发热、腹泻。自行口服“奥美拉唑”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胃石症”收入院。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

影像学检查：腹部X线平片示胃区可见不规则高密度影。腹部超声示胃内可见一大小约6.5cm×4.2cm的强回声光团，后方伴声影，可随体位改变移动。

胃镜检查：进镜至胃内，可见胃体部一巨大不规则形胃石，大小约7.0cm×5.0cm，表面粗糙，呈褐色，质硬，胃黏膜充血水肿，胃角及胃窦部可见散在糜烂点。

（四）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为胃石症伴胃黏膜糜烂。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胃石刺激胃黏膜、胃蠕动增强有关

患者主诉上腹部胀痛，疼痛评分（NRS）为5分，进食后疼痛加剧，影响患者的休息和进食。

（二）营养失调：低于机体需要量，与胃石占据胃腔、影响进食及消化吸收有关

患者近1周进食量明显减少，每日进食约200-300g，体重较入院前下降2kg，血清白蛋白38g/L，略低于正常范围（40-55g/L）。

（三）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关

患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。

（四）潜在并发症：胃出血、胃穿孔、肠梗阻

患者胃黏膜存在糜烂，胃石较大且质硬，有引起胃出血、胃穿孔的风险；胃石若排入肠道，可能导致肠梗阻。

（五）知识缺乏：缺乏胃石症的相关知识及预防复发的措施

患者对胃石症的病因、治疗方法、饮食注意事项及预防复发的知识不了解，入院时询问“这个病是怎么得的，以后会不会再犯”。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，进行放松训练；避免进食刺激性食物。

目标：患者疼痛评分（NRS）在48小时内降至3分以下，进食后疼痛无明显加剧。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

护理计划：评估患者的营养状况；制定个性化的饮食计划，初期给予流质或半流质饮食，逐渐过渡到软食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂；监测患者的体重、血清白蛋白等指标。

目标：患者每日进食量逐渐增加，1周内达到每日500-600g，体重在2周内恢复至入院前水平，血清白蛋白升至40g/L以上。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等；必要时请心理医生会诊。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠时间达到6-7小时。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者的生命体征、腹痛情况、呕吐物的性质和量、大便的颜色和性状；遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜药物；避免剧烈运动和腹部按压；一旦出现并发症的迹象，及时报告医生并配合处理。

目标：患者住院期间不发生胃出血、胃穿孔、肠梗阻等并发症。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料、组织小组讨论等方式，向患者介绍胃石症的病因、治疗方法、饮食注意事项及预防复发的措施；评估患者的掌握情况，及时解答患者的疑问。

目标：患者出院前能复述胃石症的相关知识及预防复发的措施，掌握饮食注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛变化，每4小时