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胸痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，于2025年7月1日8:30因“持续性胸骨后疼痛4小时”入院。患者既往有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖控制尚可；有吸烟史30年，每日15-20支。

（二）发病经过

患者于入院当日凌晨4:30无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，程度剧烈，伴胸闷、出汗、恶心，无呕吐。自行服用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，症状未缓解。疼痛持续不缓解，家属遂拨打120送至我院急诊科。

（三）入院评估

一般状况：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性痛苦面容，被迫半卧位。

症状评估：胸痛主要位于胸骨后，范围约手掌大小，疼痛评分（NRS）为8分，疼痛向左肩背部放射，持续4小时未缓解。

辅助检查

（1）心电图：窦性心动过速，V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白180ng/ml，肌钙蛋白I2.5ng/ml。

（3）血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。

（4）血糖：8.9mmol/L。

（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1。

（6）冠脉造影：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关

诊断依据：患者胸骨后压榨样疼痛，NRS评分8分，心电图示ST段抬高，心肌酶谱异常。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关

诊断依据：患者因胸痛被迫半卧位，稍活动即感胸闷、气促，心率加快。

（三）焦虑：与剧烈疼痛、担心疾病预后有关

诊断依据：患者表现出紧张、烦躁，反复询问病情，对治疗存在顾虑。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗凝治疗有关）

诊断依据：患者为急性心肌梗死，存在冠脉严重狭窄，且需进行抗凝治疗，有发生上述并发症的风险。

（五）知识缺乏：与对疾病的认知不足、不了解治疗及康复知识有关

诊断依据：患者对心肌梗死的病因、诱发因素、治疗措施及康复注意事项知晓甚少，如不清楚吸烟对疾病的危害。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛、扩血管等药物治疗；持续心电监护，密切观察疼痛变化；提供舒适的体位和环境。

目标：24小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下；48小时内疼痛得到有效控制，不再发作。

（二）针对活动无耐力

护理计划：根据患者病情制定循序渐进的活动计划；监测活动时的生命体征变化；协助患者进行生活护理。

目标：患者在卧床期间能耐受基本的床上活动（如翻身、坐起）；1周内可在床边轻微活动，无明显不适。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因；向患者讲解疾病相关知识和治疗成功案例；鼓励家属给予情感支持。

目标：3天内患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗和护理；1周内患者情绪稳定，对疾病治疗有信心。

（四）针对潜在并发症

护理计划：密切监测心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标；观察有无心律失常、心力衰竭、出血等症状和体征；遵医嘱正确使用抗凝、抗血小板等药物。

目标：住院期间患者不发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克；抗凝治疗期间无严重出血并发症。

（五）针对知识缺乏

护理计划：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放资料等方式进行健康宣教；定期评估患者对知识的掌握情况。

目标：出院前患者能说出心肌梗死的常见诱发因素、治疗药物的作用及注意事项；掌握康复期的活动、饮食等注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理

立即给予吸氧，流量3-5L/min，改善心肌缺氧。

遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射止痛，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，调节滴速5-10滴/分，密切观察患者疼痛变化，每30分钟评估一次疼痛评分。用药30分钟后，患者疼痛NRS评分降至5分；2小时后降至3分。

协助患者取半卧位，保持病房安静、整洁，减少外界刺激，保证患者充足休息。

持续心电监护，观察心电图ST段变化，及时发现心肌缺血改善情况。

（二）活动无耐力的护理

入院第1-3天，指导患者绝对卧床休息，协助其完成翻身、洗漱、进食等生活护理，避免患者用力。

入院第4天，根据患者病情，指导其在床上进行轻微的肢体活动，如伸屈四肢，每次5-10分钟，