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医院消毒隔离管理制度（三甲医院规范版）

消毒隔离是预防院内感染、保障患者与医护人员安全的核心环节，直接关系医疗质量与患者就医安全。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规要求，构建“标准统一、流程规范、监督严格、持续改进”的消毒隔离管理体系，防范细菌、病毒等病原微生物传播，特制定本制度，全院各临床科室（含内科、外科、ICU、手术室、门诊、急诊等）及医技科室（含消毒供应室、检验科、血液透析室）严格执行，医院感染管理科（院感科）、护理部、医务部共同监督考核。

一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）

（一）核心目标

1.感染防控前置化：通过标准化消毒隔离操作，阻断病原微生物传播途径（如接触传播、空气传播），降低院内感染发生率（如手术部位感染、尿路感染）；

2.操作流程规范化：统一无菌操作、器械消毒、环境清洁标准，避免因操作不规范导致的感染风险；

3.重点区域精准化：针对高风险部门（如ICU、手术室）制定差异化管控措施，强化感染防控力度；

4.质量监督常态化：通过定期监测（如空气培养、手卫生监测）、日常巡查，确保消毒隔离措施落地见效；

5.全员意识专业化：提升医护、后勤等全员消毒隔离意识与操作能力，形成“人人重视、人人参与”的感染防控氛围。

（二）适用范围

1.人员范围：

执行主体：护士（无菌操作、患者护理）、医生（诊疗操作、手术）、院感专员（感染防控监督）、消毒供应室人员（器械灭菌）；

协同主体：保洁人员（环境消毒清洁）、检验人员（微生物监测）、后勤维修人员（消毒设备维护）；

服务对象：住院患者（尤其是免疫力低下患者，如老年患者、肿瘤患者）、门诊患者、急诊患者；

2.空间范围：

诊疗区域：普通病房、治疗室、ICU、手术室、门诊诊室、急诊抢救室、血液透析室、口腔科治疗室；

辅助区域：消毒供应室（清洗、灭菌区）、检验科（微生物实验室）、污物处理间、医疗废物暂存处；

3.物品与操作范围：

物品：无菌器械（如手术剪刀、注射器）、无菌敷料（如纱布、换药包）、医疗设备（如呼吸机、监护仪）、消毒用品（如含氯消毒剂、75%乙醇）；

操作：无菌操作（如静脉穿刺、导尿、手术）、器械消毒灭菌、环境清洁消毒（空气、地面、物表）、手卫生（七步洗手法）。

二、无菌操作与器械消毒管理（核心环节，严格管控）

无菌操作与器械消毒是预防接触传播、降低感染风险的关键，需严格执行标准化流程，避免病原微生物污染。

（一）无菌操作规范

1.操作前准备：

人员准备：医护人员进行无菌操作前，需按“手卫生规范”执行七步洗手法（流动水洗手，揉搓时间≥15秒），戴无菌口罩（遮住口鼻，系带固定）、无菌帽子（头发、耳后完全覆盖）；若操作涉及侵入性操作（如手术、中心静脉穿刺），需穿无菌手术衣、戴无菌手套，手套破损时立即更换；

环境准备：无菌操作需在清洁、宽敞的环境中进行（如治疗室、手术室），操作前30分钟停止清扫、减少人员走动，避免空气扬尘污染；治疗台面需用75%乙醇擦拭消毒，铺无菌治疗巾，明确“无菌区”与“非无菌区”，避免无菌物品与非无菌物品交叉接触；

物品准备：无菌物品需从消毒供应室领取，包装完好（无破损、无潮湿、无过期），核对灭菌日期与灭菌标识（如灭菌指示卡变色合格）；取用无菌物品时，需用无菌持物钳（镊），避免手直接接触，无菌物品取出后不得放回无菌容器；

2.操作中管控：

操作规范：无菌操作过程中，医护人员身体需与无菌区保持≥30cm距离，手臂不得跨越无菌区，说话时避免面对无菌区咳嗽、打喷嚏；传递无菌物品时，需从无菌区侧面传递，不得在无菌区上方传递；

污染处理：若无菌物品被污染（如掉落地面、接触非无菌物品），需立即更换，不得继续使用；操作过程中若发现患者血液、体液污染无菌区，需用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭消毒后，更换无菌物品重新操作；

3.操作后处理：

物品处置：无菌操作结束后，剩余的无菌物品（如未开封的无菌纱布）需按“无菌物品储存规范”存放（温度20-25℃，湿度＜60%），超过24小时未使用的需重新灭菌；使用后的污染器械（如注射器、针头）需放入锐器盒，严禁随意丢弃；

环境清洁：操作结束后，用75%乙醇擦拭治疗台面、无菌容器外表面，清理操作垃圾（医疗废物与生活垃圾分类存放），开启紫外线灯对治疗室空气消毒（照射时间≥30分钟，无人状态下进行）。

（二）无菌器械与敷料管理

1.储存规范：

储存环境：无菌器械与敷料需存放在无菌物品储存柜内，柜子距地面≥20cm、距墙面≥5cm、距天花板≥50cm，避免潮湿与灰尘污染；储存室需每日通风2次（每次30分钟），温湿度每日记录，不符合要求时及时