狭颅症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，5个月，因“发现头颅畸形4个月，伴反复呕吐1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族中有类似头颅畸形病史。

（二）病情描述

患儿出生后1个月，家长发现其头颅前后径明显增大，额部前突，枕部扁平，头型呈“舟状”，当时未予重视。近1周来，患儿出现反复呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性，伴精神萎靡、吃奶量减少，无发热、抽搐、呼吸困难等症状。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体重6.5kg，头围46cm（同龄男婴正常头围均值为42.0cm，标准差1.2cm，患儿头围超出正常范围3.3个标准差）。前囟门饱满，张力增高，约2.0cm×2.0cm，颅缝触及不清，额部前突，枕部扁平，头颅呈舟状畸形。双眼球轻度下视，可见“落日征”。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

影像学检查：

头颅CT：示颅骨骨缝过早闭合，矢状缝闭合明显，颅骨增厚，脑沟变浅，脑室系统轻度扩张，侧脑室前后角间距为3.5cm（正常婴幼儿侧脑室前后角间距一般小于2.5cm）。

头颅MRI：示脑组织受压，脑实质容积较同龄儿小，脑白质发育稍落后，未见明显占位性病变。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。脑脊液检查：压力220mmH?O（正常婴幼儿脑脊液压力为30-80mmH?O），外观清亮，白细胞数0.5×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）颅内压增高

与颅骨骨缝过早闭合导致颅腔容积缩小，脑组织生长受限有关。患儿出现头围异常增大、前囟门饱满张力增高、反复呕吐、精神萎靡、“落日征”等症状，脑脊液压力220mmH?O高于正常范围。

（二）营养失调：低于机体需要量

与反复呕吐、吃奶量减少有关。患儿近1周吃奶量明显减少，体重6.5kg，低于同龄男婴平均体重（5个月男婴平均体重约7.5kg）。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与头颅畸形导致头部活动受限，局部皮肤长期受压有关。

（四）焦虑（家长）

与患儿病情较重、担心治疗效果及预后有关。

（五）知识缺乏（家长）

与对狭颅症的病因、治疗方法、护理要点及预后不了解有关。

三、护理计划与目标

（一）针对颅内压增高

护理计划：密切监测颅内压变化，遵医嘱采取降颅压措施，缓解患儿不适症状。

护理目标：

入院72小时内，患儿呕吐次数减少至每日1次以下。

术前患儿颅内压控制在150mmH?O以下。

术后1周，患儿前囟门张力恢复正常，“落日征”消失。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：调整喂养方式，增加喂养次数，保证营养摄入，监测体重变化。

护理目标：

入院1周内，患儿吃奶量逐渐增加至正常水平（每日奶量600-800ml）。

出院时，患儿体重增长0.5kg以上。

（三）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用柔软透气的床垫和衣物，观察皮肤状况。

护理目标：住院期间，患儿皮肤保持完整，无压疮发生。

（四）针对焦虑（家长）

护理计划：与家长加强沟通，介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，倾听家长的担忧并给予心理支持。

护理目标：入院3天内，家长焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理工作。

（五）针对知识缺乏（家长）

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范护理操作等方式，向家长传授狭颅症的相关知识及护理要点。

护理目标：出院前，家长能正确描述狭颅症的护理要点，掌握喂养、体位护理、伤口护理等操作。

四、护理过程与干预措施

（一）颅内压增高的护理

病情监测：严密观察患儿的意识状态、生命体征、瞳孔变化及呕吐情况，每4小时测量头围1次，记录前囟门张力。使用心电监护仪持续监测心率、呼吸、血氧饱和度，发现异常及时报告医生。

体位护理：保持患儿头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患儿剧烈哭闹，必要时遵医嘱使用镇静剂（如苯巴比妥钠5mg/kg肌注），防止颅内压骤然升高。

用药护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg），每6-8小时1次，滴注速度为10-15ml/min，观察药物疗效及不良反应，如有无脱水、电解质紊乱等。同时，记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。

术前准备：完善