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肩周炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，52岁，因“右肩关节疼痛伴活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者3个月前无明显诱因出现右肩关节疼痛，呈持续性钝痛，夜间及天气变化时疼痛加重，影响睡眠。初期自行贴敷膏药（具体不详），疼痛稍有缓解，但肩关节活动逐渐受限，梳头、穿衣、举臂等动作困难。近1个月来，疼痛加剧，上述症状明显加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肩关节周围炎”收入院。

（三）体格检查

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

专科检查：右肩部无明显红肿，肩峰下、喙突、冈上肌肌腱止点等处有明显压痛。肩关节活动度测量：前屈70°，后伸20°，外展45°，内收25°，内旋30°，外旋20°。左侧肩关节活动度正常：前屈170°，后伸40°，外展160°，内收40°，内旋80°，外旋60°。

（四）辅助检查

X线检查：右肩关节正位片示肩关节间隙正常，骨质未见明显异常，未见骨折、脱位及骨质增生等改变。

超声检查：右肩关节超声显示肩袖肌腱回声不均匀，冈上肌肌腱增厚，局部可见低回声区，提示肌腱炎症；肩关节囊内可见少量积液，深度约3mm。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：15mm/h，C反应蛋白：8mg/L，均在正常范围内，排除感染性关节炎可能。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肩关节炎症、肌肉痉挛有关

患者主诉右肩关节疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠时长较以往减少2-3小时。

（二）肩关节活动受限：与疼痛、软组织粘连有关

患者右肩关节前屈70°、后伸20°、外展45°、内收25°、内旋30°、外旋20°，明显低于正常范围，导致日常生活自理能力下降，如无法自行梳头、穿衣、洗漱等。

（三）自理能力缺陷：与肩关节活动受限有关

患者在进食、洗漱、穿衣、如厕等方面存在不同程度的困难，需要家属协助完成。

（四）焦虑：与疼痛持续、担心预后有关

患者入院后情绪较为低落，经常询问病情恢复情况，对治疗和康复缺乏信心，有时出现烦躁情绪。

（五）知识缺乏：与对肩周炎的病因、治疗、康复锻炼知识不了解有关

患者对肩周炎的发病机制、治疗方法及康复训练的重要性认识不足，未进行过系统的康复锻炼，自行处理方式不当。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院1周内，患者右肩关节疼痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时长恢复至6-7小时。

措施：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）口服；采用冷敷、热敷交替治疗，急性期（疼痛剧烈时）先冷敷，每次15-20分钟，每日3次，48小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日3次；指导患者放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15分钟。

（二）肩关节功能恢复计划

目标：住院期间，患者右肩关节活动度逐步改善，出院时前屈达到120°，后伸达到30°，外展达到90°，内收达到35°，内旋达到50°，外旋达到40°；患者能够独立完成梳头、穿衣等日常动作。

措施：在疼痛缓解后（VAS评分≤3分），开始进行肩关节康复训练，包括钟摆运动、爬墙运动、毛巾拉伸等，逐渐增加训练强度和时间；协助患者进行关节松动术，由专业康复师指导，每日1次，每次20分钟；指导患者正确使用肩关节，避免过度负重和不当姿势。

（三）自理能力提升计划

目标：住院2周内，患者自理能力评分（Barthel指数）从入院时的60分提高至80分以上，能够独立完成大部分日常活动。

措施：协助患者完成日常生活活动，同时鼓励患者在耐受范围内自主活动；提供必要的辅助器具，如长柄梳、穿衣辅助器等；指导患者掌握省力技巧，减少肩关节负担。

（四）心理护理计划

目标：入院3天内，患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分从入院时的18分降至10分以下，对治疗和康复树立信心。

措施：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者疑问；向患者介绍肩周炎的治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心