肛门癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民，因“肛门肿物伴疼痛、便血2月余”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，否认家族性肿瘤病史。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现肛门部不适，排便时自觉肛门内有肿物脱出，伴轻微疼痛，便后可自行回纳。1月前肿物脱出后无法自行回纳，疼痛加重，呈持续性胀痛，排便时疼痛明显加剧，伴有便血，为鲜红色，量约5-10ml/次，与粪便相混，每日排便1-2次，大便形状变细。近2周来，疼痛加剧，影响睡眠，体重较前下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肛门肿物性质待查”收入院。

（三）既往史

既往有慢性便秘病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。身高172cm，体重60kg，体重指数20.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。

肛门专科检查：截石位，肛门外观可见一约3.0cm×2.5cm大小肿物脱出，呈菜花状，表面破溃、渗血，质地坚硬，边界不清，活动度差，触痛明显。肛门指检：距肛缘2cm处可触及质硬肿块，占据肛门半周，指套退出时染血。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml。

肛门镜检查：距肛缘2-5cm处可见菜花样肿物，表面糜烂、出血，占据肠腔1/2周径。

病理检查：取肿物组织活检，病理回报为肛门鳞状细胞癌，中分化。

盆腔磁共振成像（MRI）：肛门区可见不规则软组织肿块，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，侵犯肛门外括约肌浅层，未见明显盆腔淋巴结转移及远处转移。

胸部CT、腹部B超：未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肛门周围组织、肿物破溃及排便刺激有关

患者主诉肛门部持续性胀痛，排便时疼痛加剧，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响睡眠。

（二）排便异常：与肿瘤阻塞肠腔、疼痛导致排便恐惧及慢性便秘病史有关

患者大便形状变细，排便时疼痛明显，存在排便恐惧，每日排便次数减少至1次，偶有排便困难。

（三）焦虑：与疾病诊断（癌症）、担心治疗效果及预后有关

患者入院后情绪低落，反复向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，对手术治疗存在恐惧心理。

（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食及便血有关

患者近2周体重下降3kg，食欲欠佳，血红蛋白处于正常低值。

（五）潜在并发症：出血、感染、伤口愈合不良

患者肿物表面破溃、渗血，存在感染风险；术后伤口位于肛门部，易受粪便污染，可能导致伤口愈合不良。

（六）知识缺乏：与对肛门癌疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关

患者及家属对疾病的发生发展、治疗方案及术后注意事项知晓甚少，多次询问相关问题。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。

目标：住院期间患者疼痛VAS评分控制在3分以下，睡眠质量得到改善，每日睡眠时间不少于6小时。

（二）排便护理计划与目标

计划：评估患者排便情况，指导患者合理饮食，遵医嘱使用缓泻剂，缓解排便疼痛，消除排便恐惧。

目标：患者排便时疼痛减轻，VAS评分降至3分以下，每日排便1-2次，大便形状逐渐恢复正常，无排便困难。

（三）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻患者焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠改善，情绪稳定。

（四）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂支持。

目标：患者体重不再下降，住院期间体重维持或增加0.5-1kg，血红蛋白维持在120g/L以上。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者肿物出血情况，保持肛门局部清洁干燥，预防感染；术后加强伤口护理，观察伤口愈合情况，及时发现并处理并发症。

目标：住院期间患者无严重出血发生，肿物破溃处无感染迹象；术后伤口无感染