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肺栓塞个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，已婚，退休工人。因“突发呼吸困难、胸痛3小时”于2025年7月10日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

（二）发病经过

患者入院前3小时在散步时突然出现呼吸困难，呈吸气性呼吸困难，伴有胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），同时伴有出汗、烦躁不安。无咳嗽、咳痰、咯血，无晕厥。家属立即拨打120，急诊送至我院。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显肿胀，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，D-二聚体5.6mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??18mmol/L。生化检查：肌酐80μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，葡萄糖8.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌红蛋白50ng/ml，肌钙蛋白I0.05ng/ml。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，心影大小正常。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ征。CT肺动脉造影：双侧肺动脉主干及分支可见充盈缺损，提示肺栓塞。双下肢深静脉超声：右侧股静脉可见血栓形成。

（四）入院诊断

急性肺栓塞（中高危）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

右侧股静脉血栓形成

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。患者血氧饱和度88%（未吸氧状态），血气分析提示低氧血症（PaO?55mmHg）、呼吸性碱中毒（pH7.32，PaCO?30mmHg），口唇发绀，呼吸急促（28次/分），均支持该诊断。

（二）急性疼痛（胸痛）

与肺栓塞引起的胸膜刺激有关。患者主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分6分，因疼痛出现烦躁不安，符合该诊断。

（三）焦虑

与突发疾病、呼吸困难、疼痛及对疾病预后的担忧有关。患者表现为烦躁不安，家属也表现出紧张情绪，可判断存在焦虑。

（四）潜在并发症：出血

与使用抗凝药物治疗有关。抗凝药物可能影响凝血功能，增加出血风险，故存在该潜在并发症。

（五）潜在并发症：再栓塞

患者存在下肢深静脉血栓，若血栓脱落可再次引起肺栓塞，因此存在再栓塞的潜在风险。

（六）知识缺乏

与患者及家属对肺栓塞的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。通过与患者及家属沟通，发现他们对该疾病相关知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，监测血氧饱和度和血气分析；保持呼吸道通畅，协助患者取舒适体位；观察呼吸频率、节律和深度的变化。

目标：患者血氧饱和度在24小时内维持在95%以上；呼吸困难症状在48小时内得到缓解；血气分析结果在72小时内恢复正常。

（二）针对急性疼痛（胸痛）

护理计划：评估疼痛的程度、性质、持续时间等；遵医嘱给予止痛药物；采取非药物止痛措施，如放松训练、分散注意力等。

目标：患者疼痛评分在用药后30分钟内降至3分以下；疼痛持续时间缩短，发作频率减少；患者能掌握1-2种非药物止痛方法。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，了解其焦虑的原因；向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

目标：患者及家属的焦虑情绪在3天内得到缓解；患者能积极配合治疗和护理；家属能正确应对患者的病情变化。

（四）针对潜在并发症：出血

护理计划：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等；监测凝血功能指标；遵医嘱正确使用抗凝药物，观察药物疗效和不良反应。

目标：患者在住院期间不发生严重出血并发症；能及时发现并处理轻微出血情况；凝血功能指标维持在正常范围内。

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