跟腱炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，职业为篮球运动员，身高185cm，体重82kg。因“左跟腱疼痛、肿胀1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。日常训练强度较大，平均每日训练3-4小时，包含跑跳、急停转身等高强度动作。

（二）病情描述

患者1个月前在篮球训练中跳跃落地时不慎扭伤左踝，当时即感左跟腱处疼痛，休息后有所缓解，未予重视。此后每次训练后疼痛加重，伴有肿胀，自行涂抹活络油后症状稍有减轻，但仍反复发作。近3天疼痛明显加剧，行走困难，无法完成跑跳动作，遂来我院就诊。

入院时，患者左跟腱部位明显肿胀，皮肤发红，触之有灼热感。主动活动左踝关节时疼痛剧烈，被动活动时疼痛稍轻。夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，平均每晚睡眠时间仅4-5小时。患者情绪较为焦虑，担心病情影响其运动生涯。

（三）检查数据

体格检查：左跟腱止点上方2cm处压痛明显，触之质地较硬，局部皮肤温度较对侧高1.5℃。踝关节背伸、跖屈活动受限，背伸角度为10°（正常范围为0°-20°），跖屈角度为30°（正常范围为40°-50°）。Thompson试验阴性，排除跟腱断裂。

实验室检查：血常规显示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内，排除感染因素。C反应蛋白（CRP）为15mg/L（正常范围＜10mg/L），血沉（ESR）为25mm/h（正常范围0-20mm/h），提示存在炎症反应。

超声检查：左跟腱增厚，厚度约8mm（正常跟腱厚度约3-5mm），内部回声不均匀，可见散在低回声区，跟腱周围可见液性暗区，提示跟腱炎伴周围软组织水肿。

MRI检查：左跟腱信号增高，T2加权像呈高信号，提示跟腱炎症改变，未见明显撕裂征象。跟腱周围软组织水肿明显。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与跟腱炎症刺激及软组织损伤有关。患者入院时主诉左跟腱疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛），活动后疼痛加剧，影响睡眠和日常生活。

（二）组织肿胀

与跟腱炎症导致局部血管扩张、渗出增加有关。左跟腱部位明显肿胀，周径较对侧增加2cm，皮肤发红，触之有灼热感。

（三）躯体活动障碍

与疼痛、肿胀及跟腱功能受损有关。患者踝关节背伸、跖屈活动受限，无法正常行走，更不能完成跑跳等运动动作。

（四）焦虑

与担心病情预后及影响运动生涯有关。患者入院后情绪紧张，多次向医护人员询问病情恢复情况，睡眠质量差。

（五）知识缺乏

与对跟腱炎的病因、治疗及康复知识了解不足有关。患者受伤后未及时就医，自行处理不当，且对后续的康复训练方法不了解。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院3天内，患者左跟腱疼痛VAS评分降至3分以下；1周内，疼痛得到有效控制，不影响睡眠。

措施：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服；采用冷敷、超声波理疗等物理方法缓解疼痛；指导患者避免剧烈活动，减少疼痛刺激。

（二）肿胀消退计划

目标：1周内，左跟腱部位肿胀明显减轻，周径较入院时减少1cm；2周内，肿胀基本消退，皮肤颜色恢复正常。

措施：抬高患肢，促进血液回流；给予冷敷治疗，减轻局部渗出；观察肿胀变化，及时调整护理措施。

（三）功能恢复计划

目标：2周内，踝关节背伸角度达到15°，跖屈角度达到40°；4周内，踝关节活动度基本恢复正常，能够正常行走；3个月内，逐步恢复运动训练。

措施：在疼痛和肿胀缓解后，指导患者进行循序渐进的功能锻炼，包括踝关节的主动和被动活动、跟腱拉伸训练等；根据患者恢复情况，调整锻炼强度和内容。

（四）心理护理计划

目标：1周内，患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；2周内，患者能够以积极的心态配合治疗和康复。

措施：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗效果和成功案例，增强其信心；鼓励家属给予患者支持和安慰。

（五）健康教育计划

目标：出院前，患者能够了解跟腱炎的病因、治疗方法及康复注意事项；掌握正确的功能锻炼方法和自我护理技巧。

措施：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者进行健康教育；定期评估患者对知识的掌握情况，及时补充和强化。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者左跟腱疼痛情况，每日采用VAS评分法评估疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

观察左跟腱部位的肿胀、皮肤颜色、温度变化，每日测量跟腱周径，与对侧进行对比。

监测踝关节活动度，包括背伸和跖屈角度，每周测量2次，评估功能恢复情况。

观察患者的睡眠情况，记录睡眠时间