骨囊肿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，12岁，学生，因“右肱骨上段疼痛伴活动受限2周”于2025年3月10日入院。患者2周前在学校打篮球时不慎摔倒，右手撑地后出现右肱骨上段疼痛，当时未予重视，自行涂抹药膏后疼痛稍有缓解。但近1周来，疼痛逐渐加重，活动时疼痛明显加剧，休息后缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肱骨上段骨囊肿”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。右肱骨上段可见轻度肿胀，局部压痛明显，肩关节活动受限，前屈约60°，后伸约20°，外展约45°，内收约30°。右手感觉、血运正常，无麻木、发凉等症状。患者主诉疼痛评分（VAS）为6分，呈持续性胀痛，夜间偶有痛醒。

（三）辅助检查

X线检查：右肱骨上段可见一椭圆形透亮区，大小约4.0cm×2.5cm，边界清晰，周围有薄层硬化带，骨皮质轻度膨胀变薄，未见骨膜反应。

CT检查：右肱骨上段病灶呈囊性改变，内为均匀液体密度，CT值约12Hu，囊壁较薄，边缘光整，周围骨质轻度硬化。

MRI检查：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均匀，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶与周围组织界限清晰。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10?/L；血沉10mm/h；C反应蛋白5mg/L；碱性磷酸酶150U/L，均在正常范围内。

（四）诊断结果

结合患者的病史、症状、体征及辅助检查，诊断为右肱骨上段骨囊肿。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与骨囊肿导致的骨质破坏及局部炎症反应有关。患者入院时VAS评分6分，活动时疼痛加剧，影响日常活动及睡眠。

（二）躯体活动障碍

与疼痛、肩关节活动受限有关。患者右肩关节前屈、后伸、外展、内收等活动均明显受限，无法正常完成穿衣、梳头等动作。

（三）有感染的风险

与手术治疗（若行手术）及穿刺操作有关。手术或穿刺会破坏皮肤及皮下组织的完整性，增加感染的机会。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、担心影响学习及日常生活有关。患者为学生，担心住院治疗耽误学习，且对骨囊肿的治疗效果及是否会遗留后遗症存在担忧。

（五）知识缺乏

缺乏关于骨囊肿疾病的相关知识、治疗方法、康复训练及注意事项等。患者及家属对疾病的认知不足，不利于治疗和康复的配合。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后24小时内将患者的VAS评分控制在3分以下，患者疼痛得到有效缓解，睡眠质量改善。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理镇痛方法，如冷敷、热敷等；指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。

（二）躯体活动康复计划

目标：住院期间，患者右肩关节活动度逐渐改善，出院时前屈达到90°，后伸达到40°，外展达到60°，内收达到45°，能够独立完成日常生活动作。

措施：在疼痛缓解的前提下，指导患者进行循序渐进的肩关节功能锻炼，包括被动运动、主动运动等；协助患者进行日常生活活动，避免过度活动加重损伤。

（三）感染预防计划

目标：住院期间，患者未发生感染，伤口（若有）愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

措施：严格执行无菌操作，尤其是在进行穿刺、注射等操作时；保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料；观察伤口情况，如有异常及时报告医生处理；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁。

（四）心理护理计划

目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能够积极配合治疗和护理。

措施：与患者及家属进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗成功的案例，增强其治疗信心；鼓励患者与同病房的病友交流，减轻孤独感。

（五）健康宣教计划

目标：患者及家属能够掌握骨囊肿的相关知识、治疗方法、康复训练要点及注意事项，出院时健康知识知晓率达到90%以上。

措施：制定个性化的健康宣教方案，采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等多种方式进行宣教；定期对患者及家属进行健康知识考核，了解其掌握情况，及时补充讲解。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物止痛：入院后遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，每次10ml，每6小时一次。用药后密切观察患者疼痛变化，记录VAS评分。患者用药1小时后，VAS评分降至4分；用药4小时后，VAS评分降至2分。未