灌肠术个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”于2025年7月10日入院。患者既往有慢性便秘病史5年，长期服用乳果糖口服液缓解症状，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院前3天无明显诱因出现腹部胀痛，呈持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛评分（NRS）为5-6分。伴全腹腹胀，无恶心、呕吐，停止排气排便。发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠质量下降，体重较前减轻1.5kg。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，2次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐76μmol/L。

影像学检查：腹部X线片示：中下腹可见多个气液平面，肠管扩张，考虑肠梗阻。腹部CT示：乙状结肠及直肠内可见大量粪便积聚，肠管扩张，未见明显占位性病变。

（四）评估结果

结合患者病史、症状及检查结果，初步诊断为“粪石性肠梗阻”，拟行清洁灌肠术解除梗阻。通过评估，患者目前存在腹痛、腹胀、排便困难等问题，对灌肠术相关知识缺乏，存在一定程度的焦虑情绪。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肠管扩张、肠道痉挛有关。患者主诉腹部胀痛，NRS评分5-6分，影响休息和睡眠。

（二）腹胀

与肠道梗阻、粪便积聚有关。患者腹膨隆，腹部叩诊呈鼓音，自觉腹部胀满不适。

（三）便秘

与长期慢性便秘、肠道梗阻有关。患者已3天未排气排便，影像学检查示肠道内大量粪便积聚。

（四）焦虑

与对灌肠术不了解、担心治疗效果及疼痛有关。患者多次询问灌肠术的过程、疼痛程度及是否能有效解除梗阻，情绪略显紧张。

（五）知识缺乏

与对灌肠术的目的、方法、配合要点及术后注意事项不了解有关。患者表示从未接受过灌肠治疗，对相关知识一无所知。

（六）潜在并发症

肠穿孔：与灌肠时压力过高、操作不当或肠道本身存在病变有关。

电解质紊乱：与灌肠后排便次数过多，导致体液和电解质丢失有关。

肛周皮肤损伤：与反复灌肠、粪便刺激有关。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采用放松技巧缓解疼痛。

目标：入院24小时内患者腹痛NRS评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。

（二）减轻腹胀

护理计划：协助患者采取舒适体位，进行腹部按摩，遵医嘱实施灌肠术，促进肠道通畅。

目标：灌肠后24小时内患者腹胀明显减轻，腹围较入院时减少2cm以上。

（三）恢复排便功能

护理计划：准确执行灌肠术，观察灌肠后排便情况，指导患者合理饮食、适当活动，建立良好的排便习惯。

目标：灌肠后48小时内患者恢复排气排便，肠道功能逐步恢复正常。

（四）缓解焦虑

护理计划：主动与患者沟通，向其讲解灌肠术的相关知识，解答患者疑问，给予心理支持和安慰。

目标：灌肠术前患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）提高患者知识水平

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍灌肠术的目的、方法、配合要点及术后注意事项。

目标：灌肠术前患者能说出灌肠术的目的和配合要点，术后能掌握自我护理的相关知识。

（六）预防并发症

护理计划：严格遵守操作规程，控制灌肠压力和液量，密切观察患者生命体征及病情变化，做好肛周皮肤护理。

目标：整个护理过程中患者不发生肠穿孔、电解质紊乱、肛周皮肤损伤等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

心理护理：主动与患者交流，用通俗易懂的语言向患者解释灌肠术的必要性、操作过程、可能出现的不适及应对方法，减轻患者的紧张和焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，耐心解答其疑问，举例说明类似病例的治疗效果，增强患者的信心。

健康教育：向患者及家属发放灌肠术相关的宣传资料，讲解灌肠前的准备工作，如排空膀胱、取左侧卧位等，指导患者在操作过程中如何配合，如放松腹部、深呼吸等。告知患者术后可能出现的情况，如排便次数增多、轻微腹胀等，属于正常现象，不必过于担心。

物品准备：准备灌肠包（内含肛管、灌肠液、止血钳、弯盘、纱布等）、润滑剂、一次性手套、便盆、卫生纸等物品，检查灌肠液的温度（39-41℃）、浓度和量（遵医嘱给予0.1%-0.2%肥皂水500ml），确保物品齐全、符合要求。

患者准备：协助患者排空膀胱，避