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睑外翻个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，于2025年3月10日因“右眼上睑外翻3月余，伴眼痛、畏光、流泪”入院。患者3个月前因右眼被玻璃划伤，在当地医院行清创缝合术，术后1个月出现右眼上睑外翻，症状逐渐加重，影响日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右眼瘢痕性睑外翻”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态尚可。主诉右眼上睑外翻，不能闭合，眼痛明显，伴有畏光、流泪症状，视物稍模糊。夜间睡眠时因眼睑不能闭合，需用纱布遮盖右眼，仍感眼部不适。

（三）检查数据

视力检查：右眼视力0.5，左眼视力1.0。

眼压测量：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼睑检查：右眼上睑睑缘向外翻转，睑缘离开眼球表面，距离约3mm，睑结膜暴露，充血明显（++），睑缘可见瘢痕组织，质地较硬，长度约1.5cm。左眼眼睑位置正常，无外翻或内翻。

结膜检查：右眼球结膜充血（+），轻度水肿，可见少量黏性分泌物。左眼结膜无明显充血、水肿。

角膜检查：右眼角膜上方可见点状上皮脱落，荧光素染色阳性（+），角膜透明度尚可，无明显浑浊。左眼角膜透明，无异常。

其他检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查均在正常范围内，心电图、胸部X线片未见明显异常，排除手术禁忌证。

二、护理问题与诊断

（一）眼部感染风险

与右眼上睑外翻导致睑结膜、角膜暴露，易受外界病原体侵袭有关。患者右眼结膜充血明显，有少量黏性分泌物，角膜存在点状上皮脱落，防御功能下降，增加了感染的可能性。

（二）疼痛

与角膜上皮脱落、结膜充血水肿有关。患者主诉右眼疼痛明显，影响其日常生活和睡眠。

（三）焦虑

与疾病导致的外观改变、眼部不适以及对手术效果的担忧有关。患者因眼睑外翻影响外观，且眼部症状持续不缓解，担心手术效果及术后恢复情况，表现出情绪紧张、焦虑。

（四）知识缺乏

与对睑外翻疾病相关知识、手术治疗方法、术后护理要点不了解有关。患者对自身病情的发展、治疗方案以及术后注意事项知晓甚少，不利于治疗和康复。

（五）潜在并发症：角膜溃疡

与角膜长期暴露、上皮脱落，得不到有效保护有关。若不及时采取有效的护理措施，角膜持续受损可能引发角膜溃疡，严重影响视力。

三、护理计划与目标

（一）预防眼部感染

目标：住院期间患者右眼未发生眼部感染，结膜充血、分泌物减少。

计划：入院后每日进行眼部清洁护理，遵医嘱使用抗生素滴眼液和眼膏，密切观察眼部感染迹象。

（二）缓解疼痛

目标：3日内患者右眼疼痛症状明显减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从目前的6分降至3分以下。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，采取眼部保护措施，减少外界刺激。

（三）减轻焦虑

目标：患者入院3日内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例和手术相关知识。

（四）提高患者知识水平

目标：出院前患者能掌握睑外翻疾病相关知识、手术注意事项及术后护理要点。

计划：制定个性化的健康宣教计划，通过口头讲解、发放宣传资料、视频演示等方式进行健康宣教，并定期评估患者掌握情况。

（五）预防角膜溃疡等并发症

目标：住院期间及术后恢复期患者未发生角膜溃疡等严重并发症。

计划：加强眼部护理，保持角膜湿润，密切观察角膜情况，发现异常及时报告医生处理。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

眼部护理

（1）每日用生理盐水棉签清洁右眼眼睑及周围皮肤，清除眼部分泌物，2次/日。

（2）遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染；给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，6次/日，保持眼球湿润；夜间睡前涂抹红霉素眼膏，保护角膜，防止干燥。

（3）指导患者避免用手揉眼，防止眼部感染和角膜损伤。外出时佩戴防风眼镜，减少风沙、灰尘等外界刺激。

疼痛护理

（1）采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。

（2）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，0.3g/次，2次/日，缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

（3）保持病室安静、光线柔和，减少强光对眼睛的刺激，减轻疼痛。

心理护理

（1）主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的具体原因。向患者介绍睑外翻的病因、治疗方法、手术过程及预后情况，让患者对疾病有更清晰的认识。

（2）邀请同病种术后恢复良好的患者与张某交流，分享治疗经验和感受，增强其治疗信心。

（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。

健康宣教

（1）向患者讲解手术的目的、方法、麻醉方式