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附件炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，32岁，已婚，育有1子，因“下腹部疼痛3天，加重1天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，月经周期规律，周期30天，经期5-6天，末次月经2025年6月25日。患者自述3天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，伴有腰骶部酸痛，未予重视，1天前疼痛加重，呈阵发性绞痛，伴有发热，自测体温38.5℃，遂来我院就诊，门诊以“附件炎”收入院。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。下腹部压痛明显，以双侧附件区为主，左侧更为显著，伴有反跳痛。阴道分泌物增多，呈脓性，有异味。患者自述疼痛难忍，影响睡眠和进食，焦虑情绪明显，担心病情影响生育。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：未见明显异常。

阴道分泌物检查：白细胞（++++），脓细胞（+++），衣原体阳性，支原体阳性。

血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L。

妇科超声：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚度0.6cm。左侧输卵管增粗，管径约1.2cm，内可见液性暗区，范围约2.5cm×1.8cm；右侧输卵管稍增粗，管径约0.8cm。盆腔内可见少量液性暗区，深度约1.0cm。

体温：38.5℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与附件炎症刺激有关

患者下腹部疼痛明显，疼痛评分6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），呈持续性隐痛伴阵发性绞痛，影响睡眠和进食。

（二）体温过高：与感染有关

患者入院时体温38.5℃，血常规显示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染。

（三）焦虑：与疼痛、担心病情预后及影响生育有关

患者因疼痛难忍，且担心病情会影响生育，表现出明显的焦虑情绪，如坐立不安、频繁询问病情等。

（四）知识缺乏：与对附件炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关

患者对附件炎的相关知识知晓甚少，如不知道如何预防复发，对治疗期间的注意事项不明确。

（五）潜在并发症：输卵管粘连、不孕等

附件炎若治疗不及时或不彻底，可能会导致输卵管粘连，进而引起不孕等严重并发症。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采用热敷、舒适体位等方法缓解疼痛；观察疼痛缓解情况。

目标：24小时内患者疼痛评分降至3分以下，疼痛对睡眠和进食的影响减轻。

（二）体温护理计划与目标

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；给予物理降温，如温水擦浴；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退烧药；鼓励患者多饮水，促进散热。

目标：48小时内患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者介绍病情及治疗方案，减轻其对预后的担忧；鼓励家属给予患者关心和陪伴。

目标：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）健康教育计划与目标

计划：向患者讲解附件炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施；指导患者正确用药，告知药物的不良反应及注意事项；强调个人卫生的重要性。

目标：出院前患者能复述附件炎的相关知识，掌握预防复发的方法和治疗期间的注意事项。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者病情变化，如腹痛性质、程度及腹部体征变化；遵医嘱及时、足量应用抗生素，确保治疗效果；指导患者按时复查。

目标：住院期间患者未发生输卵管粘连、不孕等并发症，出院后能按时复查，及时发现并处理异常情况。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院当天，评估患者疼痛评分为6分，立即遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。30分钟后再次评估疼痛评分，降至4分。协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，用热水袋热敷下腹部，温度控制在50℃左右，每次热敷20分钟，每天3次。

次日，患者疼痛评分降至2分，睡眠和进食情况明显改善。继续观察患者疼痛变化，调整热敷时间和频率，根据患者耐受程度适当调整。

住院期间，每天评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛性质及缓解措施的效果，及时调整护理方案。

（二）体温护理

入院后，每4小时为患者测量一次体温，并记录在体温单上。入院时体温38.5℃，给予温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋