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干槽症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，于2025年5月10日因“下颌第三磨牙拔除术后4天，拔牙创口剧烈疼痛2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史10年，每日吸烟10-15支。

（二）病情描述

患者5月6日因下颌左侧第三磨牙阻生在我院口腔科行拔除术，术后当天创口轻微疼痛，可忍受，未服用止痛药。5月8日起，拔牙创口出现剧烈疼痛，呈持续性，向耳颞部、下颌区放射，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）疼痛缓解不明显。患者自觉口腔内有腐败性臭味，进食时疼痛加剧，影响睡眠及进食。

（三）检查数据

一般检查：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。患者神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。

口腔检查：下颌左侧第三磨牙拔牙创口处牙龈红肿明显，创口内空虚，无正常血凝块，可见灰白色假膜覆盖，去除假膜后暴露牙槽骨壁，触痛剧烈，探针可直接探及骨面，有明显腐败性恶臭。邻牙无明显叩痛及松动。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，均高于正常范围；C反应蛋白15mg/L，高于正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与拔牙创口内血凝块脱落、牙槽骨暴露、细菌感染引起的炎症反应有关。患者表现为拔牙创口持续性剧烈疼痛，向耳颞部、下颌区放射，口服止痛药效果不佳，视觉模拟评分法（VAS）评分8分。

（二）有感染加重的风险

与拔牙创口内血凝块脱落、牙槽骨暴露、口腔卫生状况不佳及患者吸烟史有关。患者目前已出现创口红肿、有腐败性恶臭，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（三）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致进食困难有关。患者近2天进食量明显减少，每日进食仅为正常量的1/3，以流质食物为主。

（四）焦虑

与疼痛剧烈、对病情预后不确定有关。患者表现为烦躁、失眠，多次向医护人员询问病情恢复情况，担心影响正常工作和生活。

（五）知识缺乏

与对干槽症的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者不清楚干槽症的发生原因，不知道如何进行口腔护理以促进创口愈合，也不了解吸烟对创口愈合的危害。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，进行创口清创处理，指导患者采取舒适体位，分散其注意力以减轻疼痛。

目标：48小时内患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；72小时内疼痛基本消失或仅有轻微疼痛，不影响睡眠和进食。

（二）针对有感染加重风险的护理计划与目标

计划：协助医生进行创口清创换药，遵医嘱应用抗生素，加强口腔护理指导，告知患者戒烟的重要性并督促其戒烟。

目标：5天内患者创口红肿消退，无腐败性恶臭；血常规及C反应蛋白指标恢复正常；住院期间感染未进一步加重。

（三）针对营养失调的护理计划与目标

计划：评估患者饮食情况，制定个性化饮食方案，指导患者进食营养丰富、易消化的食物，必要时给予营养支持。

目标：7天内患者进食量逐渐增加，恢复至正常量的2/3以上；体重无明显下降，维持在入院时水平。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

计划：主动与患者沟通，向其讲解干槽症的相关知识、治疗方法及预后情况，耐心解答患者的疑问，鼓励家属给予情感支持。

目标：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能平静配合治疗和护理；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍干槽症的病因、治疗过程、口腔护理方法及吸烟的危害。

目标：出院前患者能说出干槽症的常见病因及预防措施；掌握正确的口腔护理方法；了解吸烟对创口愈合的不良影响并承诺戒烟。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2ml，每日1次；口服对乙酰氨基酚片0.5g，每6小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，患者用药后30分钟VAS评分降至5分，未出现头晕、恶心等不良反应。

创口处理：协助医生在局麻下（2%利多卡因注射液5ml局部浸润麻醉）对拔牙创口进行清创处理。用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗创口，清除创口内的腐败坏死组织及假膜，直至创口清洁无臭味。然后在创口内放置蘸有碘仿纱条的明胶海绵，以保护牙槽骨壁，促进肉芽组织生长。操作过程中密切观察患者面色、表情及生命体征变化，询问患者感受，及时给予安慰和鼓励。

舒适护理：指导患者采取半卧位休息，避免头部过低加重疼痛。保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者创造良好的休息环境。

分散注意力：与患者聊