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胶质瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，已婚，农民，因“反复头痛2月，加重伴右侧肢体无力1周”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态差，表情痛苦，对病情存在明显焦虑情绪。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现左侧额顶部阵发性胀痛，程度较轻，休息后可缓解，未引起重视。1月前头痛频率增加，每周发作3-4次，伴轻度恶心，无呕吐，遂至当地卫生院就诊，予止痛药物（具体不详）口服后症状稍缓解。1周前头痛明显加重，呈持续性胀痛，程度剧烈，影响睡眠，同时出现右侧肢体无力，持物不稳，行走时右下肢拖沓，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颅内占位性病变”收入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

（四）个人史与家族史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

意识清楚，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，左侧肢体肌张力正常。

感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退。

生理反射存在，病理反射未引出。

颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

（六）辅助检查

头颅CT（2025年3月9日，我院门诊）：左侧额颞叶可见一不规则混杂密度影，大小约4.5cm×3.8cm×3.5cm，边界欠清，周围脑组织水肿明显，左侧脑室受压变窄，中线结构向右移位约0.8cm。

头颅MRI（2025年3月10日，我院）：左侧额颞叶见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约4.6cm×3.9cm×3.6cm，周围水肿带明显，左侧脑室额角受压，中线结构右移约0.9cm。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板235×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能正常。

（七）诊断

左侧额颞叶胶质瘤（WHOⅢ级）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织、颅内压增高有关

患者主诉头痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠和日常生活。

（二）有受伤的风险：与右侧肢体无力、活动不便有关

患者右侧肢体肌力4级，持物不稳，行走时易跌倒。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关

患者入院后表现为情绪紧张、失眠，反复向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内压增高加重、癫痫发作、感染

胶质瘤患者在治疗过程中，由于肿瘤本身的影响、手术创伤等因素，容易出现上述并发症。

（五）知识缺乏：与对胶质瘤的疾病知识、治疗方法、康复护理及注意事项不了解有关

患者及家属对疾病相关知识知晓率低，在护理过程中表现出诸多困惑。

（六）睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关

患者因头痛剧烈及对病情的担忧，夜间入睡困难，睡眠时间每天不足4小时，睡眠质量差。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松训练、音乐疗法等。

目标：患者头痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下，睡眠和日常生活不受明显影响，2周内实现。

（二）针对有受伤的风险

护理计划：评估患者活动能力及跌倒风险；在患者活动区域设置安全警示标识，移除障碍物；协助患者进行日常生活活动，指导患者正确使用辅助器具；向患者及家属宣教防跌倒知识。

目标：患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗成功案例，减轻其对预后的担忧；协调社会支持系统，如家庭、社区等，帮助患者解决实际困难。

目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，1周内焦虑评分降至正常范围。

（四）针对潜在并发症

护理计划：密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况；遵医嘱