软腭癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，退休工人，于2024年3月10日因“软腭肿物伴疼痛2月余，加重1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。有吸烟史30年，每日20支，饮酒史25年，每日饮白酒约2两。

（二）病史与症状

患者2月前无明显诱因发现软腭处有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近1个月来肿物逐渐增大至花生米大小，伴吞咽时疼痛，进食时疼痛加剧，偶有吞咽困难，无呼吸困难、声音嘶哑等症状。1周前上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以“软腭肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，软腭右侧可见一大小约2.0cm×1.5cm的菜花样肿物，质地硬，边界不清，触之易出血，伴压痛，左侧软腭及硬腭未见异常，扁桃体无肿大，咽喉部未见异常分泌物。

（四）辅助检查

病理检查：取软腭肿物组