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脾肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，农民，于2024年3月10日因“左上腹持续性隐痛2月余，加重伴体重下降1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展过程

患者2月前无明显诱因出现左上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可耐受，未引起重视。近1周来，腹痛症状加重，呈持续性胀痛，影响睡眠，同时自觉腹胀明显，进食量减少，近1个月体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脾脏占位性病变”收入院。

（三）入院检查

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。左上腹可触及一质硬包块，边界不清，活动度差，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数210×10?/L。

生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）35U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）28U/mL。

影像学检查

腹部超声：脾脏增大，大小约13cm×8cm，内可见一大小约7cm×6cm的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。

腹部CT：脾脏内见一不规则软组织密度肿块，大小约7.2cm×6.1cm，CT值约45HU，增强扫描呈不均匀强化，动脉期CT值约65HU，静脉期CT值约55HU，肿块与周围组织分界不清，左侧膈肌受压上抬，左肾受压移位。

胸部X线：双肺野清晰，未见明显结节及斑片状阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

病理检查

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2024年3月15日行脾脏切除术，术后病理检查示：（脾脏）梭形细胞肉瘤，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67指数约30%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与脾脏肿瘤压迫周围组织、手术创伤有关。患者主诉左上腹持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠和进食。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、腹痛导致进食减少有关。患者近1个月体重下降5kg，血红蛋白92g/L，白蛋白32g/L，均低于正常水平。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难。

（四）潜在并发症：出血

与手术创伤、肿瘤侵犯血管有关。脾脏血供丰富，手术切除后可能出现腹腔内出血，表现为血压下降、心率加快、血红蛋白降低等。

（五）潜在并发症：感染

与手术创伤、机体抵抗力下降有关。术后患者可能出现切口感染、肺部感染等，表现为发热、切口红肿渗液、咳嗽咳痰等。

（六）知识缺乏

与对脾肉瘤疾病知识、术后康复及注意事项不了解有关。患者及家属对疾病的病因、治疗方法、预后等知之甚少，对术后护理存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠和进食不受影响，能够配合治疗和护理。

（二）营养支持计划与目标

计划：根据患者的营养状况制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予静脉营养支持。

目标：患者体重在1周内保持稳定，2周后逐渐增加，血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。

（三）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导和情感支持，介绍疾病相关知识和成功案例，减轻患者的焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善。

（四）预防出血计划与目标

计划：密切观察患者生命体征变化，观察切口敷料有无渗血、腹腔引流液的颜色和量，遵医嘱使用止血药物，做好应急抢救准备。

目标：患者术后未发生腹腔内出血等并发症，生命体征平稳。

（五）预防感染计划与目标

计划：保持切口敷料清洁干