贫血貌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，于2025年7月1日因面色苍白、乏力1个月入院。患者职业为超市收银员，日常工作需长时间站立，生活作息规律，无烟酒等不良嗜好。

（二）既往病史

患者既往有子宫肌瘤病史5年，未行手术治疗，平素月经量较多，每次月经持续7-10天，周期25-28天。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。

（三）现病史

患者1个月前无明显诱因出现面色苍白，伴全身乏力，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。近1周上述症状加重，同时出现头晕、心慌，活动耐力明显下降，无法完成日常工作，遂来我院就诊。门诊查血常规示血红蛋白65g/L，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠质量一般，大小便正常，近1个月体重下降约2kg。

（四）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，面色、口唇、甲床均苍白，皮肤干燥，弹性稍差。

症状评估：患者主诉头晕、心慌，活动后明显，无胸痛、呼吸困难等症状。

实验室检查：

血常规：血红蛋白65g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），红细胞比容20.5%（正常参考值35-45%），平均红细胞体积73fL（正常参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量23pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度315g/L（正常参考值316-354g/L），网织红细胞计数1.2%（正常参考值0.5-1.5%），白细胞计数4.5×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

血清铁：5.2μmol/L（正常参考值10.7-32.2μmol/L）。

血清总铁结合力：78μmol/L（正常参考值45-75μmol/L）。

转铁蛋白饱和度：6.7%（正常参考值20-55%）。

血清铁蛋白：8μg/L（正常参考值12-150μg/L）。

肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

影像学检查：腹部B超示子宫增大，肌壁间可见多个低回声结节，较大者约3.5cm×3.0cm，考虑为子宫肌瘤。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与贫血导致组织缺氧有关。患者血红蛋白65g/L，低于正常范围，无法为组织提供充足氧气，导致全身乏力、头晕、心慌，活动后症状加重，活动耐力明显下降，无法完成日常工作。

（二）营养失调：低于机体需要量

与铁摄入不足、慢性失血（子宫肌瘤导致月经量过多）有关。患者血清铁、血清铁蛋白均低于正常，转铁蛋白饱和度降低，提示机体铁缺乏，而长期月经量过多导致铁丢失过多，且未及时补充，造成营养摄入不能满足机体需求。

（三）焦虑

与疾病预后不确定、担心影响工作和生活有关。患者因病情加重入院，对自身疾病的恢复情况不了解，担心治疗效果及后续工作生活受到影响，表现出精神紧张、情绪低落。

（四）潜在并发症：出血加重

与子宫肌瘤导致月经量过多有关。患者子宫肌瘤病史5年，月经量多且持续时间长，存在出血进一步加重的风险，可能导致贫血症状恶化。

（五）知识缺乏

与对贫血的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者发病后未及时重视，对贫血的相关知识缺乏认识，不知道如何通过饮食、生活方式等进行自我调理。

三、护理计划与目标

（一）针对活动无耐力

护理计划：合理安排患者的活动与休息，根据患者的耐受程度制定活动计划，逐步增加活动量；密切观察患者活动后的反应，如出现头晕、心慌等不适，及时停止活动并采取相应措施。

护理目标：患者活动耐力逐渐提高，入院1周内能够在床上自主活动，2周内能够在室内缓慢行走，活动后无明显头晕、心慌等不适；脉搏、呼吸在活动后能较快恢复至正常范围。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：指导患者摄入富含铁、蛋白质、维生素C的食物，纠正不良饮食习惯；遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效及不良反应；定期监测血常规、血清铁等指标，评估营养改善情况。

护理目标：患者能够说出3种以上富含铁的食物，并合理安排饮食；血红蛋白在2周内上升5-10g/L，血清铁、血清铁蛋白等指标逐渐恢复正常；患者体重在1个月内恢复至发病前水平。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因和程度，给予心理疏导和安慰；向患者介绍贫血的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心和支持，营造良好的家庭氛围。

护理目标：患者焦虑情绪得