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破伤风个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，农民，于2025年5月10日因“全身肌肉阵发性痉挛3天，加重1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）发病原因

患者5天前在田间劳作时，不慎被生锈铁钉刺伤右足底，伤口深度约0.8cm，当时伤口被泥土污染。患者未重视，仅自行用清水简单冲洗后，涂抹了家中备用的红药水，未到医院进行清创及破伤风疫苗接种。受伤2天后，患者出现右足底伤口周围轻微红肿、疼痛，未予特殊处理。3天前开始出现咀嚼肌紧张，张口困难，随后逐渐出现全身肌肉阵发性痉挛，每次发作持续约1-2分钟，发作间隔时间不等。1天前上述症状加重，痉挛发作频繁，遂来我院就诊，门诊以“破伤风”收入院。

（三）症状表现

入院时，患者神志清楚，精神紧张，体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。患者张口困难，牙关紧闭，颈部肌肉强直，头略向后仰。躯干及四肢肌肉可见阵发性痉挛，发作时四肢强直，双手握拳，角弓反张，面部表情痛苦，大汗淋漓。每次痉挛发作均由轻微刺激（如声音、光线变化）诱发。患者自述伤口处疼痛明显，进食困难，睡眠差。

（四）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯100mmol/L）均在正常范围。

伤口分泌物培养：检出破伤风梭菌。

头颅CT：未见明显异常。

心电图：窦性心动过速。

二、护理问题与诊断

（一）有窒息的风险

与喉肌痉挛、呼吸肌痉挛导致呼吸道梗阻有关。患者存在牙关紧闭、全身肌肉阵发性痉挛，尤其是呼吸肌痉挛时，可导致呼吸困难，严重时可引发窒息。

（二）急性疼痛

与肌肉强直痉挛有关。患者全身肌肉频繁发生阵发性痉挛，导致肌肉剧烈疼痛，如四肢强直、角弓反张等，影响患者的休息和舒适度。

（三）营养失调：低于机体需要量

与张口困难、进食受限有关。患者因张口困难，无法正常进食，导致营养摄入不足，不能满足机体的代谢需求。

（四）睡眠形态紊乱

与肌肉痉挛发作频繁、疼痛、环境刺激有关。患者肌肉痉挛发作频繁，且发作时疼痛剧烈，加上病房环境的光线、声音等刺激，导致患者睡眠质量差，睡眠时间不足。

（五）有受伤的风险

与肌肉痉挛发作时肢体强直、不受控制有关。患者在肌肉痉挛发作时，肢体强直、抽搐，容易发生坠床、碰撞等意外，导致受伤。

（六）焦虑

与疾病的严重程度、担心预后有关。患者对破伤风疾病缺乏了解，看到自身症状严重，担心治疗效果及预后，从而产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者未发生窒息，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

患者肌肉痉挛发作次数减少，疼痛评分（VAS）降至4分以下。

患者通过鼻饲或静脉营养支持，保证每日基本营养需求，体重无明显下降。

患者在镇静药物辅助下，每天睡眠时间达到4-6小时。

患者未发生坠床、碰撞等受伤事件。

患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。

（二）长期目标（入院4-14天）

患者肌肉痉挛症状明显缓解，发作次数显著减少，直至停止发作。

患者疼痛消失，能够正常进食。

患者营养状况改善，体重逐渐恢复至正常水平。

患者睡眠恢复正常，每天睡眠时间达到7-8小时。

患者掌握预防破伤风的相关知识，出院后能正确处理伤口。

患者情绪稳定，对疾病预后有信心。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，同时监测血氧饱和度，若发现异常及时报告医生。

观察肌肉痉挛发作的频率、持续时间、强度及诱发因素，详细记录发作情况，为医生调整治疗方案提供依据。

观察患者意识状态、瞳孔变化，警惕脑水肿等并发症的发生。

观察伤口情况，注意伤口周围皮肤的颜色、温度、肿胀程度及分泌物的性质、量，定期更换敷料时观察伤口愈合情况。

（二）保持呼吸道通畅，预防窒息

将患者安置在单人暗室，保持病房安静、避光，减少不必要的刺激，避免诱发肌肉痉挛。

备好急救物品，如气管切开包、吸痰器、呼吸机等，以便在患者发生窒息时能及时进行抢救。

对于牙关紧闭、呼吸困难的患者，给予氧气吸入，流量为3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

若患者出现喉肌痉挛、呼吸道分泌物增多导致呼吸困难时，及时给予吸痰，必要时