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脾脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，农民，因“左上腹疼痛伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者1周前无明显诱因出现左上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛程度逐渐加重，疼痛评分从初始3分（数字评分法）升至入院时6分，疼痛可向左侧肩背部放射。同时伴有发热，体温波动在38.5-39.8℃之间，呈弛张热型，伴有寒战、乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，近1周体重下降2kg。发病以来，患者精神状态较差，睡眠质量不佳，每晚睡眠时间约4小时，大小便基本正常。

（三）检查数据

体格检查

体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染，无出血点。左上腹压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，脾区叩痛阳性，可触及肿大的脾脏，肋下约3cm，质软，边界欠清。

实验室检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白32g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

血培养：入院后第2天回报为肺炎克雷伯菌阳性。

C反应蛋白：120mg/L。

降钙素原：2.5ng/ml。

影像学检查

腹部超声：脾脏大小约13.5cm×5.8cm，实质内可见一大小约4.2cm×3.8cm的无回声区，边界欠清，内可见细密光点，考虑脾脓肿。

腹部CT：脾脏增大，实质内见类圆形低密度灶，大小约4.0cm×3.6cm，边界模糊，增强扫描后病灶边缘环形强化，内部无强化，提示脾脓肿。

（四）诊断与治疗

入院后结合患者症状、体征及检查结果，诊断为脾脓肿（肺炎克雷伯菌感染）。治疗方案为：①抗感染治疗：给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，联合甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时1次；②对症支持治疗：给予物理降温及药物降温（体温超过38.5℃时给予布洛芬混悬液口服），静脉补液纠正水、电解质紊乱，营养支持治疗；③经皮脾脓肿穿刺引流术：入院后第3天在超声引导下行经皮脾脓肿穿刺引流术，引流出淡黄色脓性液体约80ml，送细菌培养及药敏试验，术后留置引流管。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脾脓肿炎症刺激及脾脏肿大牵拉包膜有关

患者左上腹持续性胀痛，疼痛评分6分，影响休息和睡眠，伴有左侧肩背部放射痛。

（二）体温过高：与脾脓肿细菌感染有关

患者体温持续在38.5-39.8℃之间，伴有寒战，C反应蛋白及降钙素原水平升高。

（三）营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退有关

患者近1周食欲明显下降，每日进食量减少，体重下降2kg，白蛋白32g/L，低于正常水平。

（四）潜在并发症：脓肿破裂、败血症、腹腔感染

患者脾脓肿较大，且处于急性感染期，存在脓肿破裂导致腹腔感染及败血症的风险。

（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛及治疗过程有关

患者对自身病情缺乏了解，担心治疗效果及治疗费用，表现出情绪烦躁、睡眠不佳。

（六）知识缺乏：缺乏脾脓肿相关疾病知识及引流管护理知识

患者及家属对脾脓肿的病因、治疗方法、预后及引流管护理要点不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划

（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

（2）遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

（3）指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位或半卧位，减少对脾脏的压迫。

（4）采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散患者注意力，缓解疼痛。

护理目标

（1）患者疼痛评分在48小时内降至3分以下。

（2）患者能够描述缓解疼痛的方法，自觉疼痛得到有效控制。

（二）针对体温过高

护理计划

（1）每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，每小时测量一次，并记录体温变化。

（2）体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），效果不佳时遵医嘱给予药物降温。

（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时给予静脉补液。

（4）保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

（5）观察降温效果及不良反应，如出汗过多时及时更换衣物，防止受凉。

护理目标

（1）患者体温在72小时内控制在38℃以下。

（2）患者及家属能够配合降温措施，无因高热引起的