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脾肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，已婚，农民，因“左上腹隐痛伴乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。

（二）病史采集

患者3月前无明显诱因出现左上腹隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后稍缓解，伴全身乏力，活动耐力较前下降，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛程度较前明显加剧，影响夜间睡眠，伴食欲减退，体重较3月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：脾大，脾内占位性病变，考虑脾肿瘤可能。为进一步治疗，门诊以“脾肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

（三）体格检查

入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大脾脏，下缘达脐下2cm，质硬，表面不光滑，活动度差。肝肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数5.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10?/L。

生化检查：肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）6.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/ml，糖类抗原125（CA125）30U/ml。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L。

影像学检查

腹部超声：脾脏大小约15cm×8cm×6cm，形态失常，内可见一大小约7cm×6cm×5cm的低回声团块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。

腹部CT平扫+增强：脾脏明显增大，内见一不规则软组织密度肿块，大小约7.2cm×6.1cm×5.3cm，平扫CT值约45Hu，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约55Hu，静脉期及延迟期强化程度低于正常脾组织，边界不清，邻近组织受压推移。提示脾恶性肿瘤可能性大。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

其他检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

肺功能检查：通气功能及弥散功能正常。

胃镜：食管黏膜光滑，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。

病理检查：超声引导下脾穿刺活检，病理结果提示：脾恶性淋巴瘤。

（五）病情评估

患者目前诊断为脾恶性淋巴瘤，存在左上腹疼痛、乏力、食欲减退、体重下降等症状，脾脏明显肿大，且肿瘤为恶性，病情相对较重。患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑、恐惧情绪。患者营养状况中等，但近期体重下降明显，需关注营养支持。患者凝血功能正常，无明显手术禁忌证，拟行手术治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脾肿瘤压迫周围组织及肿瘤本身有关

患者主诉左上腹疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠，符合急性疼痛的护理诊断标准。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关

患者及家属多次向医护人员询问病情及治疗方案，表现出明显的担忧和不安，睡眠质量下降，可诊断为焦虑。

（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关

患者近3月体重下降5kg，食欲减退，血红蛋白105g/L，略低于正常范围，存在营养失调的问题。

（四）潜在并发症：出血、感染、脾破裂

脾肿瘤患者由于肿瘤侵犯及手术等因素，存在出血、感染及脾破裂的潜在风险。

（五）知识缺乏：与对脾肿瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识了解不足有关