切口疝个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，于2025年3月10日因“腹部手术后切口处包块突出伴疼痛1月余”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。

（二）现病史

患者1年前因急性阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，术后恢复良好。1月前无明显诱因出现腹部手术切口处包块突出，站立或行走时明显，平卧后可缩小，伴有局部隐痛，无恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状。近1周来，包块较前增大，疼痛加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹壁切口疝”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m2。腹部平坦，原阑尾手术切口处可见一大小约5cm×4cm的包块，质软，边界尚清，站立时突出明显，平卧后可部分回纳，按压有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，4次/分。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。

生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质均在正常范围。

腹部超声：腹壁切口处可见一大小约5.2cm×3.8cm的囊性包块，内可见肠管回声，与腹腔相通，考虑切口疝。

腹部CT：腹壁切口区域可见腹壁连续性中断，缺损大小约4.5cm×3.5cm，腹腔内肠管通过缺损处疝出，周围脂肪组织增生。

（五）病情评估

患者目前切口疝诊断明确，包块较大且伴有疼痛，影响日常生活。患者有高血压、糖尿病病史，存在手术风险因素。营养状况尚可，无明显贫血及低蛋白血症。凝血功能正常，无明显手术禁忌证。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与切口疝牵拉及局部组织受压有关。患者主诉切口处疼痛，视觉模拟评分（VAS）为4分，站立或行走时疼痛加重，平卧后稍有缓解。

（二）有感染的风险

与手术切口、患者糖尿病病史有关。患者有2型糖尿病病史，血糖控制虽尚可，但高血糖状态会影响机体免疫功能，增加感染的可能性。手术切口为有创操作，也存在感染风险。

（三）知识缺乏

与对切口疝疾病知识、手术前后注意事项不了解有关。患者入院时对切口疝的病因、治疗方法、术后康复等知识知晓甚少，多次向医护人员询问相关问题。

（四）潜在并发症：肠粘连、肠梗阻

与疝内容物反复突出、手术创伤有关。切口疝患者疝内容物多为肠管，长期反复突出可能导致肠管粘连，手术操作也可能引起肠管粘连，严重时可导致肠梗阻。

（五）焦虑

与担心手术效果及术后恢复有关。患者因对手术不了解，担心手术失败、术后恢复不佳影响生活质量，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪烦躁。

（六）自理能力下降

与切口疝疼痛、活动受限有关。患者因站立或行走时疼痛明显，导致日常活动如穿衣、洗漱等受到影响，自理能力下降。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动；采用放松疗法如听音乐、深呼吸等缓解疼痛。

目标：患者疼痛VAS评分控制在3分以下，能够耐受日常活动。

（二）感染预防护理计划与目标

计划：术前监测患者血糖水平，遵医嘱调整降糖药物，将血糖控制在合理范围；术前做好皮肤准备，保持手术区域清洁；术后密切观察切口情况，定期换药，严格执行无菌操作；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：术后切口无红肿、渗液，未发生感染。

（三）健康教育计划与目标

计划：向患者及家属讲解切口疝的病因、治疗方法、手术前后的注意事项；发放健康宣传资料；定期与患者沟通，解答其疑问。

目标：患者及家属能够说出切口疝的相关知识、手术前后的注意事项，积极配合治疗与护理。

（四）并发症预防护理计划与目标

计划：术后密切观察患者腹部症状及体征，如有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等；指导患者早期下床活动，促进肠蠕动；遵医嘱使用预防肠粘连的药物。

目标：患者未发生肠粘连、肠梗阻等并发症。

（五）心理护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉说；向患者介绍手术成功案例，增强其信心；鼓励家属给予患者心理支持。

目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合手术及护理，睡眠质量改善。

（六）自理能力恢