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肾先天性畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“间断性左侧腰腹部疼痛3月余，加重伴尿频、尿急2天”于2025年6月15日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史。幼年时曾因“反复尿路感染”在当地医院就诊，予抗感染治疗后好转，但未进一步行泌尿系统影像学检查。平素体健，无药物过敏史，无遗传病家族史，父母非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史及接触毒物、射线史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现左侧腰腹部隐痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，无发热、恶心呕吐、肉眼血尿等症状，未予重视。2天前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴尿频、尿急，日间排尿约8-10次，夜间约2-3次，无尿痛及排尿困难。遂至我院儿科就诊，查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）；泌尿系彩超提示：左肾重复肾畸形，上肾段肾盂扩张（前后径约2.8-），内可见数个强回声光团，较大者直径约0.6-，伴声影，下肾段形态大小正常；右肾形态大小未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。为进一步诊治，以“左肾重复肾畸形伴上肾段肾盂积水、肾结石、尿路感染”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重42kg，身高152-，BMI18.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例22.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白15mg/L；降钙素原0.15ng/ml；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.020，pH值6.5；尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对阿莫西林耐药；肾功能：血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肝功能、血糖、血脂均未见明显异常。

2.影像学检查：泌尿系彩超（2025-06-15）：左肾大小约11.2-×5.8-×5.2-，可见上下两个肾段，上肾段肾盂扩张，前后径约2.8-，肾皮质变薄，厚约0.3-，内可见数个强回声光团，较大者直径约0.6-，伴声影；下肾段肾盂肾盏无扩张，肾皮质厚约1.2-；右肾大小约10.5-×5.0-×4.8-，形态规则，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张；双侧输尿管未见扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。静脉肾盂造影（IVP）（2025-06-16）：左肾重复肾，上肾段肾盂、肾盏明显扩张，显影延迟，输尿管开口位置异常（位于膀胱颈左侧）；下肾段肾盂、肾盏显影良好，输尿管走行正常；右肾显影正常。泌尿系CT平扫+增强（2025-06-17）：左肾重复肾畸形，上肾段肾盂扩张积液，内见多发结石，最大径0.6-，上肾段肾皮质变薄；下肾段结构正常；右肾未见异常；双侧输尿管未见扩张，膀胱形态正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左肾重复肾畸形（不完全型，上肾段肾盂积水伴肾结石）；2.尿路感染（大肠埃希菌感染）。肾重复肾畸形属于肾先天性畸形中最常见的类型之一，根据输尿管开口位置可分为完全型和不完全型，该患者上肾段输尿管开口于膀胱颈左侧，与下肾段输尿管开口位置不同，但未形成异位开口，故属于不完全型重复肾畸形。

（六）心理社会评估

患者为青春期女性，性格内向，因对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，食欲略有下降。家长对孩子病情较为担忧，希望得到积极有效的治疗，但同时对手术相关知识了解较少，存在一定的紧张心理。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属对护理工作配合度较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左肾重复肾畸形致上肾段肾盂积水、肾结石刺激有关。

2.感染：与尿路梗阻、细菌滋生有关。

3.焦虑：与对疾病及手术认知不足、