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医疗（安全）不良事件登记表格模板（含填写说明）

一、医疗安全不良事件登记表（主表）

登记编号（自动生成）：__________

登记日期：____年__月__日时__分

报告人：__________

联系电话：__________

一、事件基本信息

1.事件发生时间

____年__月__日__时__分

2.事件发生地点

□门诊□病房□手术室□急诊科□医技科室（）□其他（）

3.事件类型（可多选）

□用药错误□输血不良反应□手术相关不良事件（□术中意外□术后并发症□其他）□院内感染□跌倒/坠床□压疮□仪器设备故障□信息系统异常□医患沟通纠纷□其他（请注明：______）

4.事件严重程度（按WHO分级）

□0级（无伤害）□Ⅰ级（轻微伤害，无需处理）□Ⅱ级（中度伤害，需医疗干预）□Ⅲ级（重度伤害，导致功能障碍）□Ⅳ级（死亡）

5.涉及患者信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：______科室：__________床号：__________

6.涉及医务人员信息

姓名：__________职称：__________科室：__________岗位：□医生□护士□技师□药师□其他（______）

二、事件发生过程描述（可附页）

1.事件发生前背景

（例：患者因“肺炎”住院治疗，当日遵医嘱静脉输注头孢类药物）

2.事件发生具体经过

（需包含时间节点、操作步骤、异常情况及发现过程，例：__时__分护士核对医嘱后取药，__时__分开始输液，__时__分患者出现皮疹、瘙痒，立即停止输液并报告医生）

3.事件造成的后果

□患者无不适□患者出现（）症状，经（）处理后缓解□患者转入（）科室进一步治疗□患者功能障碍（）□其他（______）

三、事件处置与后续跟进

1.现场紧急处置措施

（例：立即停止违规操作、给予吸氧/抗过敏药物、启动应急预案等）

2.上报流程执行情况

□已按规定上报科室主任/护士长（时间：）□已上报医务科/护理部（时间：）□已上报院级医疗安全委员会（时间：）□其他（）

3.患者后续治疗与随访

（例：患者经抗过敏治疗后，于____日出院，出院后1周电话随访无异常）

四、事件原因分析（可附鱼骨图）

1.人为因素

□操作不规范□核对流程缺失□专业知识不足□沟通不畅□疲劳工作□其他（______）

2.制度流程因素

□制度不完善□流程不合理□培训不到位□监督考核缺失□其他（______）

3.环境设备因素

□设备故障□耗材质量问题□环境干扰（如噪音、光线）□信息系统漏洞□其他（______）

4.患者自身因素

□基础疾病影响□不配合治疗□隐瞒病史□其他（______）

五、改进措施与验证

1.即时改进措施

（例：组织科室全员学习用药核对流程，更换故障设备）

2.长期改进计划

（例：修订《静脉用药安全管理制度》，每季度开展医疗安全培训，建立设备定期维护台账）

3.改进效果验证方式

□定期抽查操作记录□患者满意度调查□不良事件发生率统计□其他（______）

六、审核意见

科室负责人审核意见：

签字：__________日期：____年__月__日

医务科/护理部审核意见：

签字：__________日期：____年__月__日

院级审核意见（重大事件）：

签字：__________日期：____年__月__日

附件清单

□患者病历复印件□医嘱单/处方□检查报告□设备维护记录□现场照片/视频□其他（______）

二、专项不良事件补充记录表（按类型分设）

（一）用药错误专项补充表

1.药品信息

通用名：__________商品名：__________规格：__________剂量：__________给药途径：□口服□静脉□肌肉□其他（______）

2.错误类型

□剂量错误□品种错误□途径错误□时间错误□患者错误□配伍禁忌□其他（______）

3.药品核对情况

□未核对□核对1次□双人核对□核对流程不完整

4.药师发药情况

□已告知用药方法□未告知□告知不完整

（二）跌倒/坠床专项补充表

1.患者跌倒前状态

□自行活动□协助活动（人协助）□床上翻身□如厕□其他（）

2.跌倒环境因素

□地面湿滑□无防滑垫