2025年儿童牙齿矫正协议（2025年服务）.docx

2025年儿童牙齿矫正协议（2025年服务）

甲方（提供方）：[诊所全称]

地址：[诊所详细地址]

法定代表人/执业医师：[姓名]

执业证书编号：[编号]

乙方（接受方）：患者[儿童全名]，性别[男/女]，出生日期[年]年[月]月[日]，身份证号（或监护人身份证号）：[号码]

监护人：[监护人全名]，与患者关系：[父子/母女等]，身份证号：[号码]，联系电话：[电话号码]

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，具备开展儿童牙齿矫正服务的条件；乙方希望为其子女接受牙齿矫正服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就2025年度儿童牙齿矫正服务事宜，经友好协商，达成如下协议：