鼻腔鳞癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“左侧鼻腔反复出血伴鼻塞3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3月余前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，量少，可自行停止，同时伴有左侧鼻塞，呈持续性，夜间平卧时加重，未予重视。1周前上述症状加重，鼻出血次数增多，每日2-3次，量较前增多，鼻塞严重影响睡眠，遂来我院就诊。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。有吸烟史30年，每日20支，饮酒史25年，每日饮白酒约2两。家族中无类似疾病患者。

（二）病情评估

症状与体征

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神尚可。左侧鼻腔可见新生物，质脆，触之易出血，表面不光滑，堵塞左侧鼻腔。左侧颌下可触及一大小约1.5cm×1.0cm淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。右侧鼻腔未见异常，双侧外耳道及鼓膜未见异常，咽部黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。

辅助检查

（1）鼻内镜检查：左侧鼻腔可见灰白色新生物，源于左侧中鼻道，累及左侧上颌窦开口，表面粗糙，触之易出血，活检组织送病理检查。

（2）病理检查：（左侧鼻腔）鳞状细胞癌，中分化。

（3）鼻窦CT：左侧鼻腔及上颌窦内可见软组织密度影，边界不清，左侧上颌窦壁骨质破坏，左侧筛窦受累，左侧颌下淋巴结肿大。

（4）MRI检查：左侧鼻腔、上颌窦及筛窦内异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描不均匀强化，左侧颌下淋巴结异常强化。

（5）实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT250×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围内；肿瘤标志物：CEA3.5ng/ml，SCC1.2ng/ml。

（6）胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

（7）腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为：左侧鼻腔鳞状细胞癌（T3N1M0，Ⅲ期）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯周围组织、压迫神经及治疗相关损伤有关。患者主诉左侧鼻腔及头部持续性疼痛，疼痛评分（NRS）为6-7分，影响睡眠和进食。

（二）有出血的风险

与肿瘤组织质脆、易破裂及治疗导致血管损伤有关。患者有反复鼻出血病史，入院前1周鼻出血次数及量均增多。

（三）焦虑

与疾病预后不确定、治疗过程痛苦及经济负担有关。患者表现为情绪低落、失眠、对治疗缺乏信心，频繁向医护人员询问病情及治疗效果。

（四）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、进食减少及治疗副作用有关。患者近3个月体重下降5kg，食欲差，进食量较前减少约1/3。

（五）自我形象紊乱

与肿瘤导致的面部外观改变及治疗引起的脱发等有关。患者因左侧鼻腔新生物及可能出现的治疗后外观变化而感到自卑，不愿与他人交流。

（六）潜在并发症：感染

与机体抵抗力下降、治疗导致黏膜损伤及肿瘤阻塞鼻腔引流有关。患者鼻腔分泌物增多，易发生感染。

（七）知识缺乏

与对疾病的认知不足、不了解治疗方法及康复知识有关。患者对鼻腔鳞癌的病因、治疗措施、预后及康复护理知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院3天内将患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，保证患者睡眠质量，提高生活舒适度。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整止痛方案。

（二）出血预防与处理计划

目标：住院期间患者鼻出血次数减少，出血量明显减少，无大出血发生。

措施：密切观察鼻腔出血情况，指导患者避免用力擤鼻、挖鼻等行为；备好止血物品，如止血棉片、肾上腺素等；一旦发生出血，及时采取有效的止血措施。

（三）焦虑缓解计划

目标：2周内患者焦虑情绪明显缓解，睡眠改善，能积极配合治疗。

措施：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例及医护人员的技术水平；鼓励家属给予患者情感支持；必要时请心理医生会诊。

（四）营养支持计划

目标：1个月内患者体重不再下降，食欲改善，进食量增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。

措施：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。

（五）自我形象改善计划

目标：患者能正确认识疾病及治疗带来的外观改变，逐渐恢复自信，愿意与他人交流。

措施：与患者沟通，了解其对自我形象的看法及担忧；向患者介绍应对外观改变的方法，如佩戴假发、使用面部修饰品等；鼓励