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骨科手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，建筑工人，于2025年3月10日因高处坠落致右髋部受伤入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）受伤经过

患者在工地3米高处作业时，不慎失足坠落，右侧髋部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及活动，被工友紧急送往我院急诊就诊。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。右髋部肿胀明显，压痛及叩击痛阳性，右下肢呈短缩、外旋畸形，长度较左下肢短缩约3cm，右髋关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，感觉正常。

（四）辅助检查

X线检查：右股骨颈骨折（GardenIV型），骨折断端移位明显。

CT检查：右股骨颈骨折，骨折线累及股骨头，周围软组织肿胀。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（五）诊断结果

右股骨颈骨折（GardenIV型）

（六）治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日在硬膜外麻醉下行右人工全髋关节置换术。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折及手术创伤有关

患者主诉右髋部疼痛，VAS评分8分，活动后疼痛加剧，表情痛苦，睡眠受到影响。

（二）躯体活动障碍：与骨折、手术及疼痛有关

患者因右髋部疼痛及手术限制，无法自主翻身、坐起及下床活动，右下肢活动受限。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成

患者因创伤及手术后活动减少，下肢静脉血流缓慢，存在深静脉血栓形成的风险。

（四）潜在并发症：压疮

患者术后需卧床休息，局部皮肤长期受压，加之营养不良、活动受限等因素，易发生压疮。

（五）潜在并发症：感染

手术为有创操作，存在切口感染及关节腔感染的风险。患者术后体温可能升高，切口可能出现红肿、渗液等情况。

（六）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及康复时间有关

患者表现为情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情及康复情况，入睡困难。

（七）知识缺乏：与对疾病治疗、康复锻炼及自我护理知识不了解有关

患者对术后饮食、活动注意事项、康复训练方法等知识知晓甚少，不能积极配合护理及康复治疗。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：术后24小时内患者VAS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者能耐受疼痛，睡眠不受明显影响。

计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法。术后遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛，根据疼痛评分调整药物剂量；同时给予舒适的体位，指导患者放松技巧，分散注意力。

（二）躯体活动功能恢复

目标：术后第1天协助患者进行床上翻身；术后第2天协助患者坐起；术后1周协助患者在助行器辅助下下床站立；术后2周能在助行器辅助下行走。

计划：根据患者病情及恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，逐步增加活动量和活动范围。在活动过程中密切观察患者反应，避免过度活动导致损伤。

（三）预防深静脉血栓形成

目标：住院期间患者未发生深静脉血栓形成。

计划：术后遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗；指导患者早期进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，定期监测凝血功能。

（四）预防压疮

目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。

计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持床单位清洁、干燥、平整；加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食；使用防压疮气垫床。

（五）预防感染

目标：术后切口一期愈合，无红肿、渗液，体温正常，未发生关节腔感染。

计划：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料；遵医嘱合理使用抗生素；观察切口愈合情况及体温变化，如有异常及时报告医生处理。

（六）缓解焦虑

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

计划：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和安慰；向患者介绍疾病治疗过程、手术效果及成功案例，增强其治疗信心；指导患者家属给予情感支持。

（七）知识宣教

目标：患者及家属能掌握疾病治疗、康复锻炼及自我护理的相关知识，能积极配合康复治疗。

计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解