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住院病历模板（A4纸打印版）

病历编号：__________打印日期：年__月__日

医院名称：____________________科室：__________床号：__________住院号：__________

第一部分患者基本信息（首页）

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁（出生年月：____年__月）

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

__________

职业

__________（有无职业暴露史：□有□无）

身份证号

__________

联系方式

（紧急联系人：）

现住址

__________

户籍地址

__________

医保类型

□职工医保□居民医保□商业保险□自费

入院日期

____年__月__日__时__分

入院方式

□门诊入院□急诊入院□转诊入院

病史陈述者

□患者本人□家属（关系：__________）□其他

病史可靠程度

□可靠□基本可靠□不可靠

过敏史

□无□有（过敏原：，反应：）

第二部分主诉与现病史

一、主诉

[症状+持续时间，示例：发热伴咳嗽3天，加重1天；腹痛、呕吐2小时，停止排气排便1小时]

二、现病史

症状发生与发展：

首次出现时间：年__月__日，诱因（如劳累、受凉、饮食不当）：__；

症状特点（如发热：体温最高__℃，热型：□稽留热□弛张热□间歇热；咳嗽：性质：□干咳□湿咳，痰量：ml/日，颜色：____）：

______________________________________________________________________________；

症状加重/缓解因素（如加重：活动后；缓解：休息/服药后）：；

伴随症状（如：□胸痛□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□头晕头痛□无伴随症状）：

________________________________________________________________________________________。

既往诊疗经过：

外院就诊情况（时间、医院、检查、诊断、治疗）：

________________________________________________________________________________________；

自行用药情况（药物名称、剂量、疗效）：

________________________________________________________________________________________；

一般情况变化：

发病以来饮食：□正常□减少（约____%）□拒食；

睡眠：□正常□失眠□嗜睡；

体重：近__个月□无变化□增加____kg□下降____kg；

大小便：□正常□异常（如：尿频、尿急、便秘、腹泻，详述：__________）。

入院目的：

________________________________________________________________________________________。

第三部分既往史、个人史与家族史

一、既往史

基础疾病（按时间顺序记录）：

□无基础疾病；

□有（如：高血压：确诊时间____年，血压控制：/mmHg，用药：；糖尿病：确诊时间____年，血糖控制：空腹____mmol/L，用药：；冠心病：确诊时间____年，治疗方案：______）：

________________________________________________________________________________________。

手术外伤史：

□无；

□有（手术名称：，时间：年__月，原因：，恢复情况：__；外伤史：部位：，时间：年__月，处理：）：

________________________________________________________________________________________。

输血史：

□无；

□有（时间：年__月，血型：____，输血原因：________，有无不良反应：□有□无）：

________________________________________________________________________________________。

预防接种史：

按国家计划接种：□是□否（未接种疫苗：__________）；特殊