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骨折术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，于2025年7月10日14时因在工地施工时被坠落的砖块砸中右大腿，当即出现右大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分，伴右下肢活动受限，无法站立及行走，被工友紧急送至我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无手术史。

（二）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右大腿明显肿胀、畸形，局部压痛（+），可触及骨擦感，右下肢缩短约2cm，末梢血运良好，感觉正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。

X线检查：右股骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。

CT检查：右股骨中段骨质连续性中断，可见多块碎骨片，周围软组织肿胀。

（三）治疗经过

患者入院后，完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年7月12日在硬膜外麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、预防感染、止痛、消肿等对症治疗。术后伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折创伤及手术有关

患者术后右大腿仍有疼痛，VAS评分5分，活动时疼痛加剧。

（二）肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛及术后康复训练不足有关

患者因疼痛及担心骨折移位，右下肢活动明显受限，无法自主进行关节活动。

（三）潜在并发症：感染、深静脉血栓、压疮等

术后患者存在伤口感染的风险，由于长期卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓，同时局部皮肤长期受压，可能发生压疮。

（四）焦虑：与担心疾病预后、术后恢复及工作有关

患者对骨折愈合情况、术后功能恢复程度以及能否重返工作岗位存在担忧，表现出情绪低落、睡眠欠佳。

（五）知识缺乏：与对骨折术后康复知识及注意事项不了解有关

患者对术后功能锻炼的方法、时间、注意事项，以及饮食、用药等方面的知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：术后3天内将患者VAS评分控制在3分以下，患者自述疼痛得到有效缓解。

（二）肢体活动护理计划与目标

计划：指导患者进行循序渐进的功能锻炼，根据患者恢复情况调整锻炼强度和内容。

目标：术后1周内患者可在床上进行右踝关节的主动屈伸活动；术后2周可进行右膝关节的被动活动；术后1个月可借助拐杖下地部分负重行走。

（三）并发症预防护理计划与目标

计划：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥；指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物；定期协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥。

目标：住院期间患者伤口无感染，未发生深静脉血栓及压疮。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病预后及成功案例。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）健康指导计划与目标

计划：向患者及家属讲解骨折术后康复知识、功能锻炼方法、饮食注意事项及用药指导。

目标：患者及家属能掌握骨折术后相关知识和技能，正确进行功能锻炼和自我护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，每12小时一次，疼痛剧烈时可临时加用一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：

保持病房安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，分散注意力，缓解疼痛。

术后48小时内可用冰袋冷敷右大腿伤口周围，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部肿胀和疼痛。

（二）肢体活动护理

术后第1-3天：指导患者进行右踝关节的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；同时进行股四头肌等长收缩训练，即患者仰卧位，伸直膝关节，绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次，预防肌肉萎缩。

术后第4-7天：在上述训练的基础上，协助患者进行右膝关节的被动屈伸活动，由护士或家属一手握住患者踝关节，另一手扶住膝关节，缓慢将膝关节屈曲至患者能耐受的程度，再缓慢