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急性肾炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，28岁，于2025年3月10日因“颜面及双下肢水肿3天，伴肉眼血尿1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者3天前无明显诱因出现颜面水肿，晨起明显，随后出现双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视。1天前出现肉眼血尿，为洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热等不适。追问病史，患者2周前曾有上呼吸道感染史，当时未行特殊治疗，自行缓解。遂来我院就诊，门诊以“急性肾炎”收入院。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重70kg，身高175cm。患者神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：颜面及双下肢皮肤明显水肿，皮肤弹性差，无皮疹、出血点。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心血管系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

泌尿系统：双肾区无叩击痛，尿道口无红肿、分泌物。

（四）辅助检查

尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），白细胞（-），颗粒管型2-3个/HP。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

肾功能：血肌酐150μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L）。

电解质：血清钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

免疫学检查：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml（正常参考值500IU/ml），补体C30.5g/L（正常参考值0.8-1.8g/L），补体C4正常。

肾脏B超：双肾体积轻度增大，实质回声增强，皮髓质分界尚清晰。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

诊断依据：患者出现颜面及双下肢水肿，皮肤弹性差；尿常规提示尿蛋白（+++）；血肌酐、尿素氮升高，提示肾小球滤过功能下降。

（二）焦虑：与疾病的突然发生、对预后不确定有关

诊断依据：患者入院后表现出对病情的担忧，多次向医护人员询问疾病的治疗及恢复情况，夜间睡眠质量稍差。

（三）潜在并发症：高血压脑病、急性肾衰竭

诊断依据：患者目前血压150/95mmHg，高于正常范围；肾功能检查示血肌酐、尿素氮升高，存在发生高血压脑病和急性肾衰竭的风险。

（四）知识缺乏：与对急性肾炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关

诊断依据：患者对疾病的相关知识知之甚少，在饮食、活动等方面存在不当行为，如入院前仍正常摄入高盐食物。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划

（1）密切观察患者水肿的部位、程度及变化，每日测量体重、腹围，准确记录24小时出入量。

（2）遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱。

（3）指导患者限制水钠摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，饮水量根据出入量及水肿情况调整。

（4）协助患者采取舒适的体位，下肢水肿时适当抬高下肢，以促进静脉回流。

护理目标

（1）患者在入院1周内水肿减轻，体重下降2-3kg。

（2）24小时出入量保持平衡，尿量逐渐增加。

（二）针对焦虑

护理计划

（1）主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和困惑，给予心理支持和安慰。

（2）向患者讲解急性肾炎的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，使其对疾病有更清晰的认识，减轻不确定性。

（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（4）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证其充足的睡眠。

护理目标

（1）患者在入院3天内焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理。

（2）患者夜间睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时。

（三）针对潜在并发症

护理计划

（1）密切监测患者血压变化，每4小时测量一次血压，必要时增加测量次数。若血压持续升高，遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平），并观察药物疗效及不良反应。

（2）观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等高血压脑病的表现，以及有无少尿、无尿等急性肾衰竭的迹象，发现异常及时报告医生。

（3）遵医嘱定期复查肾功能、电解质等指标，及时了解病情变化。

（4）指导患者避免劳累、感染等诱发并发症的因素。

护理目标

（1）患者住院期间血压控制在130/80mm