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房颤抗凝药案例分析教学课件演讲人

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是新的起点”08总结目录

01前言

前言站在心血管内科的护士站，我常常望着走廊里扶着墙慢走的房颤患者，他们裤脚管下若隐若现的静脉曲张，或是手腕上因反复抽血留下的青斑，总让我想起那个数据——我国房颤患者超1000万，其中近1/3的卒中风险与房颤直接相关。抗凝治疗是降低房颤患者卒中风险的“生命线”，但“抗凝”二字背后，是出血与血栓的“天平游戏”。作为临床护理人员，我们既要守护患者远离卒中的阴影，又要时刻警惕抗凝药可能引发的出血危机。今天，我想用科里刚出院的李叔的案例，和大家聊聊房颤抗凝治疗中的护理门道。

02病例介绍

病例介绍李叔是我科的“老熟人”了，68岁，退休教师，有10年高血压病史，3年前确诊持续性房颤。这次入院是因为女儿发现他“说话大舌头”，急诊查头颅CT排除急性脑出血，考虑短暂性脑缺血发作（TIA）。门诊以“持续性房颤、TIA、高血压3级（极高危）”收入院。

我第一次见他是晨间查房时，他正握着女儿的手说：“没事，就是最近总觉得累，晚上睡觉心慌得厉害。”查体：BP158/92mmHg，HR98次/分（房颤律），双肺呼吸音清，双下肢无水肿。辅助检查：INR（国际标准化比值）1.2（入院前自行停用华法林2周），D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5），经食管超声未发现左心耳血栓。HAS-BLED评分（出血风险评估）：高血压（1分）、INR波动（1分）、年龄＞65岁（1分），总分3分（中危）；CHA?DS?-VASc评分（卒中风险评估）：男性（0分）、年龄≥65岁（1分）、高血压（1分）、TIA病史（2分），总分4分（高危）。

病例介绍主管医生综合评估后，调整抗凝方案：停用华法林，改为新型口服抗凝药（NOAC）达比加群酯110mgbid（考虑年龄＞65岁及出血风险），同时继续口服氨氯地平控制血压。

03护理评估

护理评估面对李叔这样的患者，护理评估不能只看“病”，更要看到“人”。我拿着评估单坐在他床旁时，他正盯着床头卡上的“高危跌倒”标识发呆——这是我们对所有抗凝患者的基础警示。

主观资料“闺女说我说话不清楚，可我自己觉得就是舌头有点僵。”李叔皱着眉回忆，“上个月社区测INR到了3.2，我怕出血，就自己把华法林停了，想着反正也没哪里疼。”他坦言对“抗凝”的认知停留在“容易出血”，对卒中风险几乎没有概念。女儿补充：“爸最近总说‘活着麻烦’，半夜起来上厕所都要扶着墙，我们上班他就一个人在家，挺孤单的。”

客观资料生命体征：BP158/92mmHg（偏高），HR98次/分（房颤律，心室率偏快）；实验室指标：INR1.2（华法林停用后降低），肝肾功能正常（肌酐清除率75mL/min，达比加群无需调整剂量）；用药史：华法林（自行停药）、氨氯地平（规律服用）；出血风险：牙龈偶尔出血（刷牙时），皮肤无瘀斑，无黑便史；心理状态：焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），对新药有疑虑（“这药是不是也会让我出血？”）。

环境与社会支持独居（女儿每周探望2-3次），住所卫生间无扶手，地面为瓷砖（易滑倒）；文化程度：高中（能阅读简单说明书）；经济状况：退休工资稳定，子女支持医疗费用。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我在护理记录单上写下了三个核心诊断：

1.出血风险与抗凝治疗、高血压未控制、HAS-BLED评分中危相关

李叔有高血压病史（BP未达标）、曾自行调整华法林剂量导致INR波动，这些都是出血的“高危因素”。即使换用NOAC，出血风险仍存在，尤其是消化道和颅内出血。

2.知识缺乏（特定疾病）与抗凝治疗认知不足、健康信息获取渠道有限有关

他对“为何必须抗凝”“出血与卒中的风险平衡”“新药注意事项”几乎不了解，甚至认为“没症状就不用吃药”。

3.焦虑与疾病反复发作、担心出血风险、独居缺乏照护有关

SAS评分提示轻度焦虑，女儿提到他最近常说“拖累孩子”，这种心理负担会影响治疗依从性。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可实现”，我和李叔、女儿一起制定了“1周内掌握达比加群服用要点，2周内血压控制在140/90mmHg以下，住院期间无出血事件”的短期目标，长期目标则是“3个月内无卒中/TIA复发，用药依从性＞90%”。

出血风险防控——像“守夜人”一样细致用药监护：达比加群需随餐服用（减少胃肠道刺激），每日固定时间（早7点、晚7点），我特意用红色记号笔在他的药盒上标注“饭后立即吃”。每次发药时，我会核对剂量（110mgbid），观察他是否吞服（不可嚼碎，避免药物快速释放增加出血风险）。12基础干预：指导使用软毛牙刷，修剪指甲避免抓挠皮肤；调整血压（联合医生将氨氯地