胃癌化疗个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，56岁，已婚，工人，因“胃癌术后1月余，拟行首次化疗”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒史。家族中无类似疾病患者。

（二）病史情况

患者于2025年1月因“上腹部不适伴食欲减退2月”就诊于当地医院，行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约3.5cm×4.0cm的溃疡型肿物，质地硬，易出血，病理活检提示为胃腺癌。完善胸腹部CT检查示：胃窦部胃壁增厚，浆膜面毛糙，胃周可见多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.2cm，未见远处转移。遂于2025年2月5日在全麻下行“胃癌根治术（D2式）”，术后病理示：胃窦部中分化腺癌，侵及浆膜层，胃周淋巴结可见癌转移（3/15），手术切缘未见癌残留。术后患者恢复良好，切口一期愈合，于2025年2月20日出院。现为行术后辅助化疗入院。

（三）入院时评估

症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重62kg，体重指数20.2kg/m2。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约15cm的手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。

心理社会评估：患者对疾病有一定的了解，知道需要化疗以防止肿瘤复发，但对化疗的不良反应存在担忧，担心化疗会带来剧烈的恶心、呕吐、脱发等不适，影响生活质量。患者家属对其关心备至，表示会积极配合治疗和护理。患者经济状况良好，无医疗费用方面的担忧。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心化疗不良反应及疾病预后有关

患者入院后多次向医护人员询问化疗的相关事宜，尤其是不良反应的发生情况，夜间睡眠质量稍差，偶有入睡困难。

（二）营养失调：低于机体需要量，与胃癌术后消化吸收功能下降及化疗可能导致的食欲减退有关

患者术后进食量较术前减少约1/3，以软食为主，偶有腹胀感。入院时白蛋白38g/L，略低于正常范围（35-50g/L），体重较术前下降3kg。

（三）潜在并发症：感染，与化疗导致白细胞减少有关

化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤正常的造血干细胞，导致白细胞计数下降，机体免疫力降低，容易发生感染。

（四）潜在并发症：恶心、呕吐，与化疗药物刺激胃肠道黏膜及中枢神经系统有关

该患者拟采用的化疗方案中包含顺铂，顺铂是一种强致吐性化疗药物，容易引起恶心、呕吐等胃肠道反应。

（五）知识缺乏：缺乏胃癌化疗相关的自我护理知识

患者对化疗期间的饮食注意事项、活动与休息、不良反应的观察及处理等知识了解甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心的担忧和顾虑；向患者详细介绍化疗的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施；邀请康复效果良好的病友现身说法，增强患者的信心；指导患者采用放松训练、听音乐等方法缓解焦虑情绪。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态配合化疗，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

护理计划：评估患者的饮食喜好和营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者少量多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；监测患者的体重、白蛋白等营养指标的变化。

护理目标：患者营养状况得到改善，体重在化疗期间保持稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。

（三）针对潜在并发症感染的护理计划与目标

护理计划：化疗期间定期监测血常规，尤其是白细胞计数及中性粒细胞比例；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁；避免去人群密集的场所，预防交叉感染；当白细胞计数低于3.0×10?/L时，遵医嘱给予升白细胞药物治疗，并采取保护性隔离措施。

护理目标：患者在化疗期间不发生感染，白细胞计数维持在正常范围内或经治疗后及时恢复正常。

（四）针对