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小儿肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，2岁6个月，于2025年3月10日因“发热、咳嗽5天，加重伴喘息2天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时进行预防接种，否认食物、药物过敏史，既往体健，无肺炎病史。父母体健，无遗传性疾病家族史。

（二）病情描述

入院前5天，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.8℃，伴阵发性咳嗽，为干咳，夜间加重，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复，同时口服“小儿止咳糖浆”，咳嗽症状无明显缓解。入院前2天，患儿咳嗽加重，出现喘息，活动后明显，伴呼吸急促，精神状态较前萎靡，食欲下降，尿量略减少，遂来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。

入院时查体：T39.2℃，P140次/分，R42次/分，BP85/55mmHg，体重12kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征（+）。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，吸气时肋间隙凹陷，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，以双肺底为著。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢温暖，毛细血管再充盈时间约2秒。

（三）辅助检查数据

血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L。

降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。

胸片（入院当日）：双肺纹理增多、紊乱，双肺中下野可见斑片状模糊阴影，肺门影增浓。

呼吸道病毒检测：甲型流感病毒阳性，腺病毒阴性，呼吸道合胞病毒阴性。

血气分析（入院当日，未吸氧状态）：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?60mmHg，SaO?88%，BE-3mmol/L。

痰培养及药敏试验（入院第2天）：肺炎链球菌生长，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对青霉素中介。

肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐30μmol/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯100mmol/L。

（四）入院诊断

小儿支气管肺炎（重症）

甲型流感病毒感染

Ⅰ型呼吸衰竭

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部炎症导致肺泡通气与换气功能障碍有关。患儿存在呼吸急促（R42次/分），口唇轻度发绀，三凹征（+），血气分析示PaO?60mmHg，SaO?88%，提示存在气体交换受损。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、黏稠，患儿咳嗽反射较弱，不能有效排痰有关。患儿咳嗽频繁，有喘息，双肺可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，说明呼吸道存在较多分泌物且排出不畅。

（三）体温过高

与肺部感染及病毒感染有关。患儿入院时T39.2℃，且入院前5天持续发热，体温最高达39.8℃，符合体温过高的诊断。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、咳嗽导致食欲下降，摄入不足有关。患儿食欲下降，进食量较平时明显减少，可能导致营养摄入不足。

（五）焦虑（家长）

与患儿病情危重，对治疗效果及预后担心有关。患儿病情较重，家长表现出明显的紧张、担忧情绪，不断询问病情及治疗方案。

（六）潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、脓胸等

与重症肺炎病情进展迅速，炎症扩散有关。重症肺炎患儿易出现各种并发症，需密切观察预防。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

计划：给予氧气吸入，维持有效氧疗；密切监测呼吸、心率、血氧饱和度变化；保持呼吸道通畅；遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗。

目标：入院48小时内，患儿呼吸困难症状减轻，呼吸频率降至30次/分以下，血氧饱和度维持在95%以上；住院7天内，血气分析指标恢复正常。

（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标

计划：定时翻身、拍背，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入，稀释痰液；遵医嘱使用祛痰药物；观察痰液的颜色、性质、量。

目标：住院3天内，患儿呼吸道分泌物减少，哮鸣音及湿啰音减轻；住院5天内，呼吸道通畅，肺部啰音明显减少或消失。

（三）体温过高的护理计划与目标

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次；体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温；补充水分，促进散热；保持室内空气流通，调节适宜温湿度。

目标：入院24小时内，患儿体温控制在38℃以下；住院期间，体温维持正常，无反复发热。

（四）营养失调的护理计划与目标

计划：评估患儿食欲及进食