心包填塞个案护理.docxVIP

心包填塞个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，于2025年3月10日因“持续性胸痛伴呼吸困难6小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者6小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，伴呼吸困难，活动后加重，休息后无明显缓解。同时伴有出汗、烦躁不安，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。家属发现后紧急送往我院急诊科。

（三）检查数据

生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

心电图：窦性心动过速，各导联可见ST段弓背向下抬高，T波低平或倒置。

超声心动图：心包腔内可见大量液性暗区，舒张期右心房、右心室受压，左心室舒张受限，提示心包填塞。其中，左室后壁心包积液深度约25mm，右室前壁心包积液深度约20mm。

胸部X线：心影呈烧瓶状扩大，心缘各弓消失。

血液检查：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75%；肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常范围0-0.04ng/mL），轻度升高；CK-MB25U/L（正常范围0-24U/L），略高于正常；凝血功能检查：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，均在正常范围；肝肾功能、电解质未见明显异常。

心包穿刺液检查：穿刺抽出暗红色不凝血，比重1.020，白细胞计数500×10?/L，红细胞计数1.5×1012/L，未见肿瘤细胞及细菌。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与心包填塞导致肺淤血、肺扩张受限有关。患者呼吸频率28次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），出现呼吸困难、端坐呼吸等症状，均提示气体交换功能下降。

（二）组织灌注不足

与心包填塞导致心输出量减少有关。患者血压85/50mmHg，脉搏120次/分，心率快、血压低，表明组织灌注不足，各脏器血液供应减少。

（三）急性疼痛

与心包炎症及心包腔内压力增高有关。患者出现持续性胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，影响其休息和情绪。

（四）焦虑与恐惧

与疾病突发、病情严重及对治疗预后不确定有关。患者表现为烦躁不安，对自身病情过度担忧。

（五）潜在并发症：心律失常、休克加重、心包再出血

患者存在心包填塞，心脏受压，心电活动不稳定，易出现心律失常；若心包积液继续增多，心输出量进一步下降，可导致休克加重；心包穿刺后或病情进展可能出现心包再出血。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24小时内）

改善气体交换，使患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率降至12-20次/分。

提升组织灌注，使血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分。

减轻患者疼痛，使疼痛评分（VAS）降至3分以下。

缓解患者焦虑与恐惧情绪，使患者情绪趋于稳定，能配合治疗护理。

（二）长期目标（住院期间至出院）

维持良好的气体交换功能，无呼吸困难等症状。

保持正常的组织灌注，血压、脉搏等生命体征稳定在正常范围。

患者疼痛完全缓解，无不适主诉。

患者及家属掌握疾病相关知识，能正确应对疾病，焦虑恐惧情绪消失。

预防并发症的发生，若出现并发症能及时发现并处理。

四、护理过程与干预措施

（一）维持有效的气体交换

立即给予患者高流量吸氧，流量为4-6L/min，采用鼻导管吸氧方式，密切监测血氧饱和度变化，每30分钟监测一次，确保血氧饱和度维持在95%以上。如血氧饱和度持续低于90%，及时报告医生，考虑改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

协助患者采取半坐卧位或端坐位，以减轻心脏负担，增加肺通气量。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，观察有无发绀、呼吸困难加重等情况。记录24小时出入量，严格控制液体入量，避免加重心脏负担和肺淤血。

（二）改善组织灌注

迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予生理盐水或胶体液快速静脉滴注，补充血容量，提升血压。在补液过程中，密切监测血压、心率、中心静脉压（CVP）的变化，根据监测结果调整补液速度和量，避免补液过多过快导致心力衰竭。

遵医嘱应用血管活性药物，如多巴胺，以升高血压，改善组织灌注。使用输液泵控制药物输注速度，密切观察药物疗效和不良反应，如心律失常、血压波动等，每15-30分钟监测一次血压、心率。

持续心电监护，观察心率、心律变化，及时发现心律失常并报告医生处理。监测患者皮肤温度、颜色、湿度，观察末梢循环情况，如四肢温暖、皮肤红润提示组织灌注改善。

（三）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法