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血液净化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“发现血肌酐升高10年，胸闷、气促1周”于2025年1月15日入院。患者10年前体检时发现血肌酐升高，当时值为230μmol/L，未予重视及系统治疗。5年前血肌酐升至560μmol/L，开始在当地医院接受药物治疗（具体药物及剂量不详），病情控制不佳。1周前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，伴双下肢水肿，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”收入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-100mmHg。有2型糖尿病病史12年，长期皮下注射胰岛素（早18U，晚14U），血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-15mmol/L。无药物过敏史，无输血史。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神差，自述胸闷、气促，不能平卧。查体：T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP150/100mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑及颜面轻度水肿，口唇轻度发绀。颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

（三）检查数据

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板180×10?/L。

生化检查：血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，钾5.8mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙1.8mmol/L，磷2.3mmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，白蛋白30g/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010。

心电图：窦性心律，ST-T段改变。

胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，心影增大。

超声检查：双肾体积缩小，左肾大小约7.5cm×3.5cm，右肾大小约7.2cm×3.3cm，实质回声增强，皮髓质分界不清。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺水肿、心力衰竭有关。患者出现胸闷、气促，不能平卧，双肺可闻及散在湿啰音，口唇轻度发绀，呼吸频率加快（24次/分）。

（二）体液过多

与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。患者有眼睑及颜面水肿、双下肢中度凹陷性水肿，血钠降低（130mmol/L）。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肾功能不全导致氮质血症、食欲下降、消化吸收功能障碍有关。患者血红蛋白85g/L，白蛋白30g/L，均低于正常水平。

（四）活动无耐力

与贫血、心功能不全有关。患者稍活动即出现胸闷、气促，精神差。

（五）焦虑

与疾病预后不良、治疗过程痛苦有关。患者对自身病情担忧，情绪低落，多次向医护人员询问治疗效果及预后。

（六）潜在并发症：出血

与血液净化过程中使用抗凝剂有关。患者凝血功能虽在正常范围，但使用抗凝剂后有出血风险。

（七）潜在并发症：感染

与机体抵抗力下降、血液净化通路有关。患者长期患病，营养状况差，机体抵抗力低下，血液净化通路为感染提供了途径。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及发绀情况；给予吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量；协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难；遵医嘱进行血液净化治疗，清除体内多余水分和毒素；监测血气分析结果，及时调整治疗方案。

目标：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失。

（二）针对体液过多

护理计划：严格记录出入量，每日测量体重；限制液体摄入，根据前一天尿量加500ml作为当日液体入量；遵医嘱使用利尿剂；观察水肿消退情况；监测血电解质变化。

目标：患者水肿减轻，双下肢水肿降至轻度或消失，体重每日下降0.5-1kg，血钠维持在正常范围（135-145mmol/L）。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；给予高热量、优质低蛋白、高维生素饮食；遵医嘱补充白蛋白、铁剂、叶酸等；监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标变化。

目标：患者营养状况改善，血红蛋白升至90g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。

（四）针对活动无耐力

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