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围手术期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“反复右上腹疼痛2月余，加重3天”于2025年7月1日收入我院肝胆外科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后加重，可自行缓解，未予重视。3天前上述症状加重，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无咖啡样物，无发热、寒战。发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便基本正常，近1周体重下降约1.5kg。

（三）检查数据

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.3kg/m2。神志清楚，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，白蛋白38g/L；空腹血糖7.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

影像学检查：腹部超声示胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.5cm，毛糙，内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动，胆总管内径0.6cm，肝内胆管无扩张；腹部CT示胆囊结石，胆囊炎表现，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。

（四）诊断结果

胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

（五）手术计划

患者完善相关术前检查，无明显手术禁忌症，拟于2025年7月3日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

二、护理问题与诊断

（一）术前护理问题与诊断

急性疼痛：与胆囊炎症刺激有关。患者主诉右上腹持续性胀痛，VAS评分6分，疼痛向右肩背部放射。

焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及预后有关。患者入院后频繁向医护人员询问手术风险、术后恢复情况，夜间入睡困难，入睡时间需1小时以上。

知识缺乏：与对疾病相关知识、术前准备及术后注意事项不了解有关。患者提问“手术前需要做哪些准备？”“手术后多久能吃东西？”等问题。

潜在并发症：感染加重、胆源性胰腺炎。患者目前白细胞及中性粒细胞比例升高，胆囊炎症明显，存在感染扩散风险。

血糖控制不佳：与疾病应激及饮食改变有关。患者入院时空腹血糖7.8mmol/L，高于正常范围。

（二）术后护理问题与诊断

疼痛：与手术创伤有关。术后患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分4分。

有感染的风险：与手术切口存在、机体抵抗力下降有关。患者有糖尿病病史，术后切口愈合能力相对较差。

潜在并发症：出血、胆漏、皮下气肿。腹腔镜手术可能出现血管损伤、胆管损伤等并发症。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。患者术后卧床期间，起身时自觉乏力、头晕。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、食欲下降有关。患者术后暂禁食，营养摄入不足。

排尿困难：与麻醉作用、卧床有关。术后6小时患者未自行排尿，下腹部有胀痛感。

三、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

疼痛护理

（1）计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，指导放松技巧。

（2）目标：术前患者疼痛VAS评分控制在3分以下。

焦虑护理

（1）计划：与患者进行沟通交流，介绍手术流程、成功案例，给予心理支持，必要时遵医嘱使用镇静药物。

（2）目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。

健康教育

（1）计划：向患者及家属讲解疾病相关知识、术前准备（如皮肤准备、胃肠道准备）、术后注意事项（如体位、饮食、活动等）。

（2）目标：患者及家属能复述术前准备要点及术后注意事项，知晓率达90%以上。

预防并发症

（1）计划：密切观察患者生命体征及腹部体征变化，遵医嘱应用抗生素，监测血糖变化。

（2）目标：术前未发生感染加重、胆源性胰腺炎等并发症，血糖控制在7.0