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胸腺类癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，55岁，于2024年3月10日因“胸痛伴咳嗽1月余，加重3天”入院。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现胸骨后隐痛，呈间歇性，每次持续约3-5分钟，休息后可缓解，伴刺激性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗。3天前上述胸痛症状加重，呈持续性，程度较前明显加剧，视觉模拟评分（VAS）达6-7分，咳嗽较前频繁，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示前纵隔占位性病变，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重1月内下降约3kg。

（三）既往史

有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

吸烟30年，每日20支，未戒烟。少量饮酒史20年，每日约2两白酒。从事建筑行业工作，长期接触粉尘。

（五）家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及恶性肿瘤病史。

（六）体格检查

T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

（七）辅助检查

胸部CT（2024年3月8日，我院门诊）：前纵隔可见一大小约3.5cm×4.0cm的软组织密度影，边界尚清，增强扫描可见不均匀强化，与周围组织分界欠清，邻近胸骨受压，考虑胸腺肿瘤可能性大。

病理检查（2024年3月9日，经皮穿刺活检）：镜下可见肿瘤细胞排列成巢状、条索状，细胞大小较一致，核分裂象可见，免疫组化示CgA（+）、Syn（+）、CK（+），病理提示胸腺类癌。

血常规（2024年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

生化检查（2024年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L，均在正常范围。

肿瘤标志物（2024年3月10日）：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）25ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

心电图（2024年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

肺功能检查（2024年3月11日）：用力肺活量（FVC）3.5L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.8L，占预计值80%；FEV?/FVC78%，肺功能轻度下降。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫胸骨及周围组织有关

诊断依据：患者主诉胸骨后持续性疼痛，VAS评分6-7分，疼痛影响睡眠。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关

诊断依据：患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难。

（三）清理呼吸道无效：与刺激性干咳有关

诊断依据：患者有持续性刺激性干咳，无痰，咳嗽较频繁，影响日常生活。

（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关

诊断依据：患者食欲下降，1月内体重下降约3kg，营养中等。

（五）睡眠形态紊乱：与疼痛、咳嗽有关

诊断依据：患者因疼痛和频繁咳嗽导致入睡困难，睡眠时长较以往减少约2-3小时。

（六）知识缺乏：与对胸腺类癌疾病知识、治疗方法及康复知识不了解有关

诊断依据：患者多次询问“这个病是什么原因引起的”“需要怎么治疗”“以后要注意什么”等问题。

（七）潜在并发症：出血、感染、呼吸困难、药物不良反应等

诊断依据：患者需行手术及放化