医院医保组织机构及职责.docxVIP

医院医保组织机构及职责

在现代医院管理体系中，医疗保险管理工作占据着至关重要的地位。它不仅关系到医院的稳健运营和可持续发展，更直接影响到广大患者的切身利益与医疗保障权益的实现。构建科学、高效的医保组织机构，并明确各层级、各岗位的职责，是确保医保政策有效落实、医疗服务规范开展、医保基金安全运行的核心保障。

一、医院医保组织机构设置

医院医保组织机构的设置应遵循精简高效、权责清晰、协调联动的原则，通常根据医院的规模、等级以及承担的医保任务进行科学配置。一般而言，一个完整的医院医保组织体系包含以下几个层级：

（一）医院层面：医保管理委员会/领导小组

这是医院医保工作的最高决策与领导机构，通常由医院院长或分管副院长担任主任/组长，成员包括医务、质控、护理、财务、药剂、信息、门诊、住院等相关科室负责人。其主要职责在于统筹规划医院医保工作的总体方向，审定医保管理相关的规章制度和操作流程，协调解决医保管理工作中遇到的重大问题，确保医保政策在医院内得到不折不扣的执行。

（二）职能部门层面：医疗保险管理科（或医保办公室）

医疗保险管理科（以下简称“医保科”）是医院医保工作的常设专职管理部门，是连接医院与各级医保经办机构的桥梁和纽带，也是落实医保政策、实施医保日常管理的核心执行部门。其直接隶属于医院分管领导，或在医务部门指导下开展工作。根据医院规模和医保业务量，医保科内部可进一步细化岗位职责，如设置政策研究与培训岗、审核管理岗、结算与对账岗、信息系统维护岗、投诉处理与咨询岗等。

（三）临床科室层面：科室医保管理小组及医保专管员

为确保医保政策在临床一线的有效执行，各临床科室应成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及高年资医师为成员，并指定至少一名责任心强、熟悉医保政策的医师或护士担任科室医保专管员。医保专管员是医保科与临床科室之间信息传递、政策落实、问题反馈的重要节点。

二、医院医保管理主要职责

（一）医院医保管理委员会/领导小组职责

1.政策决策与规划：审议并批准医院医保管理工作的中长期规划、年度工作计划及重要管理制度。

2.组织协调：统筹协调医院内部各部门（如医务、质控、财务、药剂、信息、临床科室等）在医保管理工作中的职责与分工，形成工作合力。

3.监督与考核：监督检查医保政策在医院的执行情况，评估医保管理工作成效，并将医保工作纳入科室及相关人员的绩效考核体系。

4.重大问题处理：研究解决医保管理工作中出现的重大疑难问题、争议事项及医保基金运行风险。

5.资源保障：为医保管理工作提供必要的人力、物力和财力支持。

（二）医疗保险管理科（医保办）职责

1.政策研究与解读：密切关注国家、省、市各级医保政策法规的最新动态，深入研究政策内涵，准确解读并及时向医院领导及各科室传达。

2.制度制定与落实：根据上级医保政策，结合医院实际，制定和完善医院内部医保管理规章制度、操作流程，并组织实施。

3.医保审核与管理：负责对医院参保患者的医疗费用（包括门诊、住院）进行日常审核，确保医疗服务项目、药品、耗材的收费符合医保政策规定，杜绝违规行为。

4.医保结算与对账：负责与各级医保经办机构进行医疗费用的申报、结算、对账工作，及时处理结算中出现的问题，保障医院医保基金的及时回笼。

5.信息系统管理与维护：配合医院信息部门，做好医保信息系统与医院HIS系统的对接、日常维护及升级工作，确保医保数据的准确、安全、顺畅传输。

6.政策宣传与培训：组织开展全院性的医保政策宣传和业务培训，提高医务人员的医保政策知晓率和执行规范性，同时为患者提供医保政策咨询服务。

7.监督检查与考核：对临床科室医保政策执行情况、医疗服务行为规范性进行日常巡查和专项检查，定期进行分析、反馈，并协助进行考核。

8.投诉处理与沟通协调：受理并调查处理参保患者关于医保方面的投诉和咨询；保持与各级医保经办机构的良好沟通与协调，争取理解与支持。

9.数据分析与反馈：定期对医保运行数据（如次均费用、自费率、目录内使用率、违规扣款等）进行统计、分析和评估，为医院领导决策提供数据支持，并向临床科室反馈，促进医疗行为持续改进。

10.协议管理：负责与医保经办机构签订和履行医疗保险服务协议，确保协议条款的有效执行。

11.特殊病种与待遇管理：协助或负责参保患者特殊病种的申报、认定资料的初审等工作，确保符合条件的患者及时享受相应医保待遇。

（三）临床科室医保管理小组及医保专管员职责

1.政策传达与学习：及时组织科室人员学习医保科传达的各项医保政策、制度和通知精神，确保人人知晓。

2.规范医疗行为：引导科室医务人员严格遵守医保政策和医疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3.日常审核与自查：协助医保专管员对本科室参保患者的医嘱、检查