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铸工尘肺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，已婚，育有1子1女，子女均已成家。患者职业为铸工，在当地一家机械制造企业从事铸件打磨工作23年，工作环境中金属粉尘浓度较高，工作期间主要佩戴纱布口罩进行防护，防护效果欠佳。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似尘肺疾病患者。

（二）病史与症状

患者于4年前开始出现阵发性咳嗽，无明显诱因，多为干咳，偶有少量白色黏痰，晨起及夜间咳嗽较为明显，当时未引起重视，未行特殊治疗。近2年来，咳嗽症状逐渐加重，痰量增多，为白色黏痰，有时不易咳出。同时出现活动后呼吸困难，起初在爬楼梯、快走时出现，休息后可缓解，近半年来，呼吸困难症状进一步加重，平地慢走50米左右即感气短、胸闷，休息后缓解时间延长。近1个月来，患者出现明显的乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。为求进一步诊治，于2024年3月10日收入我院呼吸内科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇轻度发绀。胸廓对称，呈桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干性啰音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查数据

肺功能检查：FEV1（第一秒用力呼气容积）为1.6L，FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值）为55%，FEV1占预计值百分比为52%，DLco（一氧化碳弥散量）为48%预计值，提示中度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能降低。

胸部高分辨率CT：双肺弥漫性分布的小结节影，直径多在2-5mm，以双肺中下叶及肺门区为著，部分结节融合成小斑片状阴影，双肺胸膜下可见网格状影，肺纹理增粗、紊乱，纵隔内可见多个小淋巴结影，部分胸膜增厚。

血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaO?（动脉血氧分压）62mmHg，PaCO?（动脉血二氧化碳分压）45mmHg，SaO?（动脉血氧饱和度）90%，提示轻度低氧血症。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标基本正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均在正常范围内。

痰培养及药敏试验：未培养出致病菌。

（五）诊断结果

结合患者的职业史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为铸工尘肺（Ⅲ期），中度阻塞性通气功能障碍，慢性支气管炎。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。患者近2年来痰量增多，为白色黏痰，有时不易咳出，双肺可闻及干性啰音及少量湿性啰音，表明气道内存在分泌物潴留。

（二）气体交换受损

与肺组织纤维化导致肺通气和换气功能障碍有关。肺功能检查显示FEV1/FVC为55%，FEV1占预计值百分比为52%，DLco为48%预计值，血气分析提示轻度低氧血症，说明存在明显的气体交换障碍。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧及全身乏力有关。患者平地慢走50米左右即感气短、胸闷，且近1个月出现明显乏力，导致活动能力下降，无法完成日常活动。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、摄入不足有关。患者近1个月食欲减退，体重较前下降约5kg，存在营养摄入不足的情况。

（五）焦虑

与疾病的慢性进展、预后不佳及对治疗效果的担忧有关。患者因病情逐渐加重，担心疾病影响生活质量及给家庭带来负担，表现出情绪低落、烦躁不安。

（六）知识缺乏

与对铸工尘肺的疾病知识、治疗护理方法及预防措施不了解有关。患者对自身疾病的发生发展、治疗方案及日常自我护理知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）清理呼吸道无效

计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅。具体包括指导患者有效咳嗽、进行胸部叩击、遵医嘱给予祛痰药物、必要时行雾化吸入治疗。

目标：患者痰液排出顺畅，咳嗽症状减轻，双肺啰音减少或消失，在入院1周内，患者能自主咳出痰液，痰量较入院时减少30%。

（二）气体交换受损

计划：改善患者的气体交换功能，纠正缺氧。包括给予氧疗、指导患者进行呼吸功能锻炼、监测呼吸及血氧饱和度变化、遵医嘱使用支气管扩张剂等药物。

目标：患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在92%-95%（未吸氧状态下提升至90%以上，吸氧状态下达到95%左右）