高危儿早期干预个案护理.docxVIP

高危儿早期干预个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿张某，男，202X年X月X日出生于我院产科，出生后1小时因“早产儿、低出生体重儿”转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿胎龄32+4周，出生体重1850g，身长42cm，头围28.5cm，为单胎，母亲因“胎膜早破12小时、胎儿窘迫”行急诊剖宫产娩出。

（二）孕期及分娩史

母亲32岁，孕2产1，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。孕期定期产检，孕28周超声提示胎儿生长受限（估测体重低于同胎龄第10百分位）；孕32周出现阴道流液，诊断“胎膜早破”，予头孢曲松钠抗感染治疗；破膜12小时后胎心监护提示晚期减速，急诊行剖宫产。分娩过程顺利，无产后出血，羊水清，量约500ml，无脐带绕颈。

（三）出生后早期情况

患儿出生时Apgar评分：1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸2分、心率2分、肌张力2分、喉反射2分、皮肤颜色1分）。出生后即刻出现呼吸急促（呼吸频率65次/分），伴呻吟，予鼻导管吸氧（氧浓度30%）后症状缓解；出生后6小时出现皮肤黄染，经皮胆红素测定值8.5mg/dl，12小时升至13.2mg/dl，24小时达18.2mg/dl，予蓝光照射治疗。

（四）体格检查（入院时）

生命体征：体温36.2℃（暖箱内），脉搏145次/分，呼吸58次/分，血压55/35mmHg，经皮血氧饱和度94%（鼻导管吸氧30%）。

一般情况：神志清，反应稍差，哭声弱，四肢活动减少；皮肤苍白伴黄染，弹性差，无皮疹及出血点；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，颅缝无分离；巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物；鼻周无发绀，口唇淡红，口腔黏膜光滑，无鹅口疮；颈软，无抵抗。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音；心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大；脐部残端未脱，无渗血、渗液；肠鸣音减弱，约2次/分。

四肢：四肢肌张力偏低，握持反射、吸吮反射减弱，拥抱反射不完全；指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，仅足跟部可见1-2条纹。

神经系统：对刺激反应迟钝，无惊厥、角弓反张，四肢肌力Ⅲ级。

（五）神经行为评估

采用新生儿神经行为评分（NBNA）评估，入院时评分34分（满分40分），其中“行为能力”6分（满分6分）、“被动肌张力”8分（满分8分）、“主动肌张力”7分（满分8分）、“原始反射”8分（满分8分）、“一般评估”5分（满分10分），主要异常为主动肌张力（上肢牵拉反应稍弱）、一般评估（哭声弱、反应迟钝）。

（六）辅助检查

血常规（出生后2小时）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白165g/L，血小板计数220×10?/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜8mg/L）。

血生化（出生后6小时）：总胆红素285μmol/L（16.7mg/dl），直接胆红素18μmol/L，间接胆红素267μmol/L；血糖3.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L）；白蛋白32g/L，总蛋白55g/L；电解质（钠135mmol/L、钾4.2mmol/L、氯102mmol/L）正常；肝肾功能（谷丙转氨酶25U/L、血肌酐65μmol/L）正常。

头颅B超（出生后3天）：脑实质回声稍增强，脑室周围白质软化（PVM）Ⅰ度，侧脑室宽度正常（左侧3.2mm，右侧3.0mm），无颅内出血。

胸片（出生后1天）：双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状阴影，提示新生儿肺炎。

听力筛查（出生后7天）：双侧耳声发射（OAE）未通过，42天后复查双侧OAE通过。

眼底筛查（出生后4周）：双眼视网膜血管发育正常，无早产儿视网膜病变（ROP）。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与早产儿吸吮-吞咽-呼吸协调能力差（吸吮反射减弱）、消化吸收功能不成熟（肠鸣音减弱）、能量需求高（早产儿每日需热卡120-150kcal/kg）有关。患儿入院时奶量仅能耐受5ml/次（每3小时1次），每日总奶量40ml/kg，远低于目标奶量150ml/(kg?d)，入院1周内体重增长缓慢（仅增长80g，平均11.4g/d，低于早产儿正常增长速度10-15g/(kg?