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颌面部肿瘤术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，家庭住址位于本市XX社区。患者于202X年X月X日因“发现左下颌牙龈肿物3个月，进行性增大1个月”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，入院诊断为“左下颌牙龈鳞状细胞癌（T2N0M0）”，拟于入院后第3天行“左下颌骨部分切除术+左颈部淋巴结清扫术+邻位皮瓣修复术”。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现左下颌牙龈处有一“黄豆”大小肿物，质地偏硬，无明显疼痛、瘙痒，无牙龈出血、牙齿松动，未予重视。1个月前肿物逐渐增大至“核桃”大小（约3.0cm×2.5cm），伴进食时轻微疼痛，咀嚼时肿物易与对颌牙齿摩擦，偶有少量渗血，遂前往当地医院口腔科就诊。口腔镜检查示“左下颌第3、4磨牙区牙龈肿物，表面黏膜充血，质硬，边界欠清”，取肿物组织行病理检查，结果提示“鳞状细胞癌（中分化）”。为进一步治疗转诊至我院，门诊以“左下颌牙龈鳞状细胞癌”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重3个月内下降约2kg（入院时体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2）。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mgpoqd）”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：无吸烟、饮酒史，无长期嚼槟榔、吸烟草等不良口腔习惯；饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml；睡眠约7小时/天，偶有入睡困难；日常活动量较少，主要为超市工作及家务劳动。家族史：无肿瘤病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；意识清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

专科检查：口腔卫生状况一般，左下颌第3、4磨牙区牙龈可见一3.2cm×2.7cm肿物，表面黏膜呈暗红色，质地硬，边界不清，活动度差，触诊轻微压痛，挤压无脓液溢出；肿物侵犯左下颌第4磨牙牙体，导致牙齿松动Ⅱ度；左下颌骨体部可触及轻微隆起，无明显压痛；张口度约3.5cm（正常范围3.7-4.5cm），张口型正常；舌体运动灵活，味觉正常；面部对称，无面瘫体征；颈部未触及肿大淋巴结。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白125g/L，血小板235×10?/L；生化全套：白蛋白38.5g/L，总蛋白65.2g/L，血糖5.3mmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能指标（ALT、AST）均在正常范围；凝血功能：PT11.8秒，APTT32.5秒，INR1.05，均正常。

影像学检查：口腔颌面部CT（平扫+增强）：左下颌骨体部可见不规则软组织肿块影，大小约3.5cm×2.8cm，边界欠清，增强扫描呈中度强化；左下颌骨体部骨质可见虫蚀样破坏，骨皮质不连续；左侧颈部未见明显肿大淋巴结；余颌面部结构未见异常。全景牙片：左下颌第3、4磨牙区牙槽骨吸收，牙根周围骨质密度减低，牙周间隙增宽。

其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；肺功能检查：通气功能正常（FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%）。

（六）术前综合评估

患者目前诊断明确，无手术绝对禁忌证；高血压病史控制稳定，心、肺、肝、肾等重要脏器功能正常，营养状况基本良好；患者及家属对手术治疗有一定了解，渴望治愈疾病，但对术后面部外观改变、进食功能影响及并发症存在担忧，焦虑评分（SAS）为58分（轻度焦虑）；患者文化程度为初中，对术后护理知识（如口腔护理、功能锻炼）知晓率较低，需加强健康宣教。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

疼痛：与手术创伤（下颌骨切除、颈部淋巴结清扫、皮瓣修复）导致组织损伤有关，预计术后24-48小时疼痛最明显，NRS评分可达4-6分。

有感染的风险：与手术切口多（口腔内切口+颈部切口+皮瓣供区切口）、口腔内细菌定植、术后免疫力暂时下降、口