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肿瘤疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，56岁，因“肺癌晚期伴骨转移致全身多部位疼痛1月余”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.5mmol/L。患者无药物过敏史，无手术史。

（二）病情发展

患者于2024年3月因咳嗽、咳痰伴痰中带血就诊，行胸部CT检查示右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm，考虑肺癌可能。进一步行支气管镜检查及病理活检，确诊为肺腺癌。随后行全身骨扫描提示胸椎、腰椎、肋骨多发骨转移。患者自2024年4月起接受化疗，方案为培美曲塞联合顺铂，共行4个周期。化疗期间出现恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症处理后缓解。1月前患者出现胸背部、腰部及左侧肋骨疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，为求进一步治疗入院。

（三）入院时评估

症状评估

患者主诉胸背部、腰部及左侧肋骨疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，疼痛持续存在，夜间疼痛评分可达8-9分。疼痛发作时伴烦躁、焦虑，食欲下降，睡眠时长每日仅3-4小时，且睡眠质量差，易醒。

身体评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重较入院前1个月下降5kg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，左侧第5、6肋骨处压痛明显，胸背部及腰部压痛阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规：白细胞3.8×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板150×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖8.2mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）120ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15ng/ml。

胸部CT复查：右肺上叶病灶较前无明显变化，胸椎、腰椎、肋骨骨转移灶较前增多、增大。

骨密度检查：提示骨质疏松。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤骨转移、骨质破坏有关。患者疼痛评分（NRS）为7分，夜间可达8-9分，影响睡眠和日常生活。

（二）焦虑

与疼痛持续存在、疾病预后不佳有关。患者表现为烦躁、情绪低落，对治疗缺乏信心。

（三）睡眠形态紊乱

与疼痛、焦虑有关。患者每日睡眠时长仅3-4小时，睡眠质量差，易醒。

（四）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致食欲下降、肿瘤消耗有关。患者体重较前1个月下降5kg，血红蛋白95g/L，存在轻度贫血。

（五）有受伤的风险

与骨转移导致骨质脆弱、活动受限有关。患者存在胸椎、腰椎、肋骨多发骨转移，易发生病理性骨折。

（六）潜在并发症：药物不良反应

与使用镇痛药物有关。阿片类镇痛药物可能引起恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：入院1周内，患者疼痛评分（NRS）降至4分以下，夜间疼痛评分降至5分以下；2周内，疼痛评分（NRS）维持在3分以下，不影响睡眠和日常生活。

计划：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物治疗，并观察药物疗效及不良反应；同时采用非药物镇痛方法，如心理疏导、放松训练、物理治疗等，辅助缓解疼痛。

（二）焦虑缓解

目标：1周内，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；2周内，患者焦虑评分降至正常范围，对治疗有一定信心。

计划：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和疏导；向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，增强其治疗信心。

（三）改善睡眠

目标：1周内，患者每日睡眠时长延长至5-6小时；2周内，每日睡眠时长达到6-8小时，睡眠质量改善，不易醒。

计划：营造安静、舒适的睡眠环境；协助患者建立良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免剧烈活动等；积极缓解患者疼痛和焦虑，改善睡眠质量。

（四）营养支持

目标：2周内，患者体重不再下降；1个月内，体重增加1-2kg，血红蛋白升至100g/L以上。

计划：根据患者饮食习惯和营养需求，制定个性化的饮食计划；鼓励患者少食多餐，增加高蛋白、高维生素、易消化食物的摄入；必要时遵医嘱给予营养制剂补充营养。

（五）预防受伤

目标：住院期间，患者不发生病理性骨折等意外伤害。

计划：指导患者注意休息，避免剧烈活动和负