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中医内科个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年2月15日因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘息5天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰症状，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上。5天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄白色黏痰，量较多，不易咳出，伴喘息、胸闷，活动后加重，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“氨茶碱片、氨溴索口服液”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

（三）检查数据

体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重65kg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析：pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，HCO??26mmol/L。

肝肾功能、电解质、血糖等检查均在正常范围。

影像学检查

胸部X线片示：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，肋间隙增宽，膈顶平坦，符合慢性阻塞性肺疾病改变。

中医四诊

望诊：舌质红，苔黄腻。

闻诊：呼吸急促，喉间有痰鸣音。

问诊：咳嗽，咳痰黄稠，不易咳出，喘息胸闷，口渴，大便干，小便黄。

切诊：脉滑数。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛及分泌物增多有关。患者存在喘息、胸闷，口唇轻度发绀，血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，提示存在气体交换障碍。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳黄白色黏痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及湿啰音。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧有关。患者活动后喘息、胸闷加重，夜间不能平卧，日常生活活动能力下降。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者因病情加重入院，对治疗效果不确定，表现出精神紧张、情绪低落。

（五）知识缺乏

与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。患者对慢性阻塞性肺疾病的病因、诱发因素、治疗及康复护理等知识了解甚少。

（六）潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病

患者慢性阻塞性肺疾病病史较长，本次急性加重，若病情控制不佳，可能进一步发展为呼吸衰竭、肺源性心脏病。

三、护理计划与目标

（一）护理计划

改善气体交换

给予持续低流量吸氧，监测血氧饱和度；遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；指导患者进行有效的呼吸功能锻炼。

促进痰液排出

协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时给予吸痰。

提高活动耐力

根据患者病情制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量；协助患者完成日常生活活动，减少体力消耗。

缓解焦虑情绪

与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗效果及成功案例，增强其治疗信心。

健康教育

向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、诱发因素、症状、治疗方法及自我护理措施等；指导患者合理用药、正确吸氧、进行呼吸功能锻炼及预防感冒等。

预防并发症

密切观察患者病情变化，监测生命体征、血气分析等指标；一旦发现并发症先兆，及时报告医生并配合处理。

（二）护理目标

患者呼吸困难、喘息症状缓解，血氧饱和度维持在90%~92%以上，PaO?、PaCO?恢复至正常范围。

患者痰液能顺利咳出，双肺啰音减少或消失。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常轻微活动，无明显不适。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识和自我护理技能。

患者未发生呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次，并记录。观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及气味，观察喘息、胸闷的程度及持续时间。监测血氧饱和度，每2小时监测一次，根据血氧饱和度调整吸氧流量。观察患者神志、精神状态，若出现烦躁、嗜睡、意识模糊等情况，及时报告医生。

（二）氧疗护理

给予患者持续低流量吸氧，