皮肤瘘管个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，48岁，已婚，农民，因“右下腹壁皮肤瘘管反复流脓1年余，加重1周”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）病情发展

患者1年前无明显诱因出现右下腹壁皮肤红肿、疼痛，自行口服抗生素（具体不详）后症状缓解，但局部皮肤逐渐破溃，出现少量脓性分泌物，形成瘘管。此后瘘管反复流脓，时好时坏，曾在当地诊所多次换药处理，效果不佳。1周前，瘘管流脓量增多，伴局部红肿、疼痛加剧，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下腹壁皮肤瘘管”收入院。

（三）入院检查

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右下腹壁可见一约0.5cm×0.3cm大小瘘口，周围皮肤红肿，范围约3cm×2cm，触痛明显，挤压瘘口有淡黄色脓性分泌物流出，量约5ml，伴有臭味。瘘管探针探查深度约3cm，方向指向腹腔。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白35mg/L。脓液细菌培养及药敏试验：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢唑林敏感。

影像学检查：腹部超声示右下腹壁皮下软组织增厚，回声不均，可见一管状低回声结构，与腹腔不相通。瘘管造影示瘘管长约3.5cm，走行迂曲，末端为盲端。

（四）入院诊断

右下腹壁皮肤瘘管伴感染

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与瘘管感染、炎症刺激有关。患者入院时主诉右下腹壁疼痛，VAS评分5分，局部触痛明显。

（二）皮肤完整性受损

与瘘管形成、反复流脓有关。患者右下腹壁存在瘘口，周围皮肤红肿，有脓性分泌物。

（三）感染风险

与瘘管反复感染、脓性分泌物刺激有关。患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白增高，脓液培养出金黄色葡萄球菌。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心治疗效果有关。患者因瘘管长期不愈，表现出情绪低落、对治疗缺乏信心。

（五）知识缺乏

与对皮肤瘘管的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者对疾病的相关知识知晓甚少，在日常护理中存在不当行为。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，避免局部受压，指导患者放松技巧。

目标：患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下，能够耐受日常活动。

（二）皮肤护理计划与目标

计划：保持瘘口及周围皮肤清洁干燥，定期换药，观察瘘口愈合情况及周围皮肤状况，预防皮肤进一步受损。

目标：瘘口脓性分泌物减少，周围皮肤红肿消退，无新的皮肤破损出现。

（三）感染控制计划与目标

计划：遵医嘱应用敏感抗生素，严格执行无菌操作，做好脓液引流，监测体温及血常规等指标变化。

目标：患者体温恢复正常，白细胞计数及中性粒细胞比例、C反应蛋白降至正常范围，瘘管感染得到控制。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，介绍疾病的治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（五）健康宣教计划与目标

计划：向患者讲解皮肤瘘管的相关知识，包括病因、治疗过程、护理要点及注意事项，指导患者正确进行自我护理。

目标：患者能够掌握疾病的相关知识和自我护理技能，主动配合治疗和护理，减少疾病复发。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录。

药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免右侧卧位，防止瘘管部位受压加重疼痛。

放松疗法：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）皮肤护理

瘘口换药：每日用生理盐水冲洗瘘管，清除脓性分泌物，然后用碘伏消毒瘘口及周围皮肤，最后用无菌纱布覆盖。换药时严格执行无菌操作，观察瘘口分泌物的颜色、性质、量及周围皮肤情况。

皮肤保护：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，每次换药后在周围皮肤涂抹氧化锌软膏，保护皮肤免受分泌物刺激。如皮肤出现红肿、破损，及时给予相应处理。

观察记录：每日观察瘘口愈合情况，记录瘘口大小、深度及周围皮肤状况，如有异常及时报告医生。

（三）感染控制

抗生素应用：遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每8小时1次，严格按照医嘱时间和剂量用药，观察药物疗效及不良反应。

体温监测：每4小时测量患者体温一次，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，并记录体